Urinvejsinfektion / Offarm

udvikling, diagnose og behandling

urin er en filtreret væske gennem glomerulære membraner af stor klinisk værdi, da den kan vejlede om funktionelle aspekter af metabolisme og afspejle den mikrobiologiske tilstand af den sti, den bevæger sig. Når der passerer gennem udskillelseskanalerne, hvis der er nogen infektiøs proces, kan den indeholde mikroorganismer. Dette papir omhandler udviklingen af urinvejsinfektioner (UTI ‘ er), deres mikrobiologiske diagnose og behandling.

UTI ‘ er rangerer andet i klinisk betydning efter luftvejsinfektioner. Det anslås, at 1 ud af 10 personer i løbet af livet får pyelonefrit efter en ubehandlet eller ukorrekt behandlet primær infektion uden hjælp af mikrobiologisk diagnose.

udvikling af UTI ‘ er

den enkle tilstedeværelse af bakterier i urinen er ikke nok til, at en UTI stammer, da den afhænger af interaktionen mellem mikroorganismen og værten. Fra værtens side er der vigtige forsvarsmekanismer, der vil konditionere etableringen af en infektion, såsom den normale strøm af urin, den antimikrobielle aktivitet af prostatavæsken, urinens pH, immunkomponenten i blæreslimhinden og urethral peristaltik. Der er nogle faktorer, der vil favorisere infektionen, såsom alder, køn, seksuelle forhold og mangel på hygiejne sammen med andre anatomiske, metaboliske og iatrogene. Graviditet, diabetes, lithiasis og blærekateterisering er risikosituationer, hvor en UTI ofte afregner. På den anden side er mikroorganismens virulens vigtig, hvilket vil blive afspejlet af koloniseringsfaktorer såsom vedhæftningskraften, tilstedeværelsen af kapselantigen, produktionen af urease og andre.

de vigtigste ruter, hvormed mikroorganismer når urinsystemet, er: stigende eller canicular, fra urinrøret og hæmatogen som følge af septiske processer. Den lymfatiske vej er usædvanlig. Den stigende rute er den hyppigste, især hos kvinder, hos personer med obstruktiv uropati og efter instrumentelle manipulationer til diagnostiske eller terapeutiske formål.

selvom placeringen af en UTI er på et bestemt niveau, som det er tilfældet med pyelonefritis, blærebetændelse, prostatitis, kan alle organer i urinvejen generelt påvirkes delvist. Asymptomatisk bakteriuri begynder med multiplikation af bakterier i urinen uden at påvirke noget væv, men derefter udløses vævsinddragelse. Tidlig diagnose og korrekt behandling er meget vigtig for at undgå komplikationer, der kan føre til nyresvigt og uræmi.

kliniske aspekter

UTI påvirker i større grad i det kvindelige køn end hos hanen, hovedsageligt på grund af hormonelle faktorer, anatomisk forfatning og graviditeter. Hos nyfødte vendes forholdet ved tilstedeværelsen af urologiske misdannelser såvel som i senil alder, når hanen præsenterer urologiske lidelser på grund af uretraprostatisk sygdom. Cirka 1% af pigerne har urinvejsinfektioner i de første 3 år af deres liv, mens 10-20% af kvinderne har urinvejsinfektioner på et tidspunkt i deres liv.

symptomatologien af UTI manifesteres af: enkelt eller bilateral lændesmerter, dysuri, pollakiuri, overskyet urin, leukocytose og høj erythrocytsedimenteringshastighed. Tegn og symptomer hos nyfødte er forskellige. De eneste manifestationer, der observeres, er: tab eller stagnation af vægt, lammelse af udvikling, irritabilitet, diarre, opkastning eller feber af ukendt årsag; mindre hyppigt, abdominal distension og grålig farve af huden. Hos børn over 2 år observeres den samme symptomatologi, der er forbundet med dysuri, øget urinfrekvens, enuresis og mavesmerter eller lændesmerter.

mikrobiologiske aspekter

urinvejen som helhed har ikke autokton mikrobiel flora, undtagen den distale del af urinrøret, der kan koloniseres af hudens normale flora. Vi kan finde i urinen hos raske individer mikroorganismer saprophytes eller bæres af vandladning: Lactobacillus, Bacillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Candida og nogle enterobakterier.

de patogene mikroorganismer, der kan give anledning til UTI ‘ er, er meget varierede, blandt dem har vi: bakterier, svampe og gær, vira og parasitter. De fleste ukomplicerede infektioner er forårsaget af en enkelt mikroorganisme. Polymikrobiel etiologi er sjælden ved primære infektioner, men ikke ved kroniske infektioner, hos indlagte eller kirurgisk opererede patienter for urologiske problemer såvel som paraplegikere og urinkateterbærere. Bakterier er ansvarlige for de fleste UTI ‘ er. Cirka 90% af infektioner skyldes gramnegative baciller fra Enterobacteriaceae-familien og stammer stigende fra urinrøret koloniseret af den fækale flora i fordøjelseskanalen.

Escherichia coli er hyppigst involveret og er primært ansvarlig for pyelonefritis og blærebetændelse. Dens nosokomiale forekomst reduceres på bekostning af andre opportunistiske mikroorganismer: Proteus, Serratia eller Pseudomonas, hvis patogene virkning er begunstiget af tilstedeværelsen af svækkende sygdomme, antibiotikabehandling og immunsuppression samt ved kirurgiske manøvrer. Eksistensen af koloniseringsfaktorer i Escherichia coli, såsom pili eller fimbrias, tillader større vedhæftning og hurtig invasion af urinvejen.

slægten Proteus er efter Escherichia coli den, der findes i den højeste andel i UTI ‘ er. De producerer normalt infektioner på steder, der tidligere er blevet koloniseret af andre mikroorganismer, og især i den øvre urinvej, hos patienter med akut infektion. Faktorer som urease produktion, motilitet og tilstedeværelsen af fimbriae favoriserer dens afvikling. Alle Proteusarter og andre urealitiske urinpatogener favoriserer dannelsen af sten, inden for hvilke de kan overleve beskyttet mod antimikrobielle stoffer, hvilket producerer en efterfølgende reinfektion. Således etableres en lukket cirkel: infektion-lithiasis-infektion.

Klebsiella, Enterobacter og Serratia findes i indlæggelsesinfektioner, der ofte forårsager akut pyelonefritis. Serratia nosokomiale infektioner er et klart eksempel på krydsinfektion.

immunkompromitterede patienter, der gennemgår aggressive manøvrer, er disponeret for Pseudomonas urinvejsinfektioner.

blandt gram-positive cocci coagulase-negative stafylokokker (S. epidermidis) er hovedårsagerne til UTI, især hos indlagte patienter med risikofaktorer. S. saprophyticus og S. agalactiae påvirker seksuelt aktive og ikke-indlagte kvinder. S. aureus kan invadere nyrerne ved hæmatogen vej, hvilket forårsager intrarenale eller perinephritiske abscesser. E. faecalis påvirker patienter med uropatier, hvilket resulterer i alvorlige infektioner.

andre mikroorganismer såsom Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis eller Ureaplasma urealyticum isoleres sjældent og i meget specifikke situationer. UTI ‘ er produceret af svampe er forbundet med antibiotikabehandling, immunsuppression og permanent sondering. De er hovedsageligt forårsaget af gærarter, hvor Candida albicans er den art med den højeste forekomst, især hos kvinder. Viral ætiologi er sjælden og forekommer normalt, især i barndommen, som det er tilfældet med Adenovirus cystitis. Inddragelsen af parasitære organismer er begrænset til slægten Schistosoma.

mikrobiologisk diagnose

UTI ‘ er diagnosticeres hovedsageligt af symptomatologien, tilstedeværelsen af leukocytter og bakterier i urinvejen og ved den mikrobiologiske kultur af urinen.

kliniske symptomer kan få os til at mistanke om forekomsten af en infektion samt oplysningerne fra mikroskopisk analyse af urinsedimentet, men denne mistanke skal bekræftes ved demonstration af det etiologiske middel.

tilstedeværelsen af mikroorganismer i urinen identificerer ikke altid infektion, da det afhænger af antallet af mikroorganismer og den pågældende art. Signifikant infektion eller bakteriuri er i princippet forbundet med antallet af 100.000 eller flere bakterier pr. En normal urin kan indeholde nogle bakterier, men aldrig mere end 10.000 CFU/ml.

prøveudtagning

urinopsamlingsbetingelser spiller en meget vigtig rolle i pålideligheden af mikrobiologiske analyseresultater, da den saprofytiske flora i det terminale område af urinrøret og de ydre kønsorganer kan forurene urinen på emissionstidspunktet. Urinopsamlingsprocedurer tager sigte på at undgå forurening af ekstraaurinær Oprindelse.

* Direkte eller spontan vandladning. Det foretrækkes at samle den nyligt udsendte urin, idet den er den midterste del af morgenens vandladning den mest repræsentative for tilstanden i urinvejen. Den første del af vandladningen kasseres, fordi den indeholder floraen i den distale del af urinrøret og den sidste del også på grund af dets lave indhold af mikroorganismer. 10-15 ml urin fra midten af vandladningen i et sterilt hætteglas. Samlingen udføres af patienten selv, som skal gøre en god rengøring af hans kønsorganer med sæbe og vand. På tidspunktet for vandladning skal mænd trække forhuden tilbage, og kvinder adskiller læberne for at undgå ekstern forurening.

* kateterisering eller blære sondering. Blærekateterisering er egnet til opsamling af urin under gode forhold, men det bærer faren for overinfektion i den øvre kanal og produktion af mikrotraumatismer, der kan føre til komplikationer. Hos mænd bør det undgås, fordi der er større mulighed for superinfektion. Probing bruges normalt, når det er umuligt at opnå gode resultater ved direkte metoder. Hos patienter med et permanent rør tages urin ved aseptisk punktering af røret, aldrig fra opsamlingsposen forbundet med røret.

* indsamling taske. Spædbarns urin opsamles i en steril plastpose, der er arrangeret til dette formål, som er fastgjort direkte til kønsorganerne efter vask af dem og analområdet. I tilfælde af at vandladning ikke forekommer inden for 30 minutter, skal posen udskiftes efter en ny vask for at undgå overvækst af hudfloraen. Indsamling kan lettes ved at stimulere vandladning ved indtagelse af væsker. Det anbefales at kontrollere urinprøven for fravær af fækale rester.

* suprapubisk punktering eller aspiration. Når urinopsamling er noget vanskelig, især hos spædbørn, kan der udføres en blærepunktur. Det punkteres direkte efter pleje, antisepsis og lokalbedøvelse. Punktering er kontraindiceret hos patienter med hæmostaseproblemer.

* særlige samlinger. Når Mycobaterium tuberculosis skal udelukkes, opsamles den første komplette morgenurin efter en tilbageholdelse på 12 timer eller hele urinen udsendt i løbet af 24 timer med begyndelsen af den første morgenurin, hvilket øger sandsynligheden for at detektere tilstedeværelsen af baciller.

* Transport af urin. Når urinprøven er opnået, skal den transporteres hurtigt til laboratoriet og dyrkes inden for en time efter udsendelse. I tilfælde af umulighed skal den opbevares nedkølet ved 4 kr.for at undgå bakteriel overvækst, da urin fungerer som et dyrkningsmedium. Køling bør ikke overstige 12 timer, fordi stigningen i tiden vil ændre de fysiske og kemiske forhold i prøven og vil påvirke kvaliteten af den eksisterende flora. Hvis transportens egnethed ikke kan garanteres, kan et konserveringsmiddel, såsom 2% borsyre eller det kommercielle borformiatsystem, der forhindrer multiplikation af bakteriurier uden at påvirke deres vækstkapacitet, tilsættes urinen.

urintest

urin er normalt klar. En tilsyneladende uklarhed kan skyldes en infektion, men det kan også skyldes tilstedeværelsen af amorfe krystaller eller salte (fosfater, urater).

urin pH er normalt sur. Alkalinitet kan indikere en infektion, eller det kan være en konsekvens af fodring.

den uklare lugt af urin kan lede os om etablering af en smitsom proces.

mikroskopisk undersøgelse af urinsedimentet giver os mulighed for at sætte pris på urinens cytologi, det vil sige tilstedeværelsen af røde blodlegemer, leukocytter, epithelceller og tilstedeværelsen af krystaller, amorfe salte, cylindre og bakterier. En normal urin indeholder få leukocytter og røde blodlegemer, ikke mere end tre af hvert af disse elementer pr 400 gange optisk felt. Visualiseringen af røde blodlegemer, leukocytter og cylindre udgør i et betydeligt antal et patologisk fund.

Leukocituria er en nyttig data til at bekræfte mistanken om infektion. De fleste urinvejsinfektioner ledsages af mere end 10 leukocytter pr.felt, men sammenhængen mellem deres tilstedeværelse med mikrobiel invasion er kun omtrentlig og repræsenterer et mindre følsomt indeks end kvantificeringen af bakteriuri. Der kan være signifikant bakteriuri uden leukocituri, som normalt forekommer i begyndelsen af milde urinvejsinfektioner af meget lokaliserede nedre veje.

forskellige metoder er blevet anvendt ud over mikroskopisk undersøgelse af urinsedimentet til påvisning af bakteriuri, men alle har en vis mangel på følsomhed og specificitet. Hurtige biokemiske procedurer, såsom reduktion af nitrater, reduktion af triphenyltetrasolium, produktion af katalase, fravær af glukose og andre, vil have mange begrænsninger som formodende for infektion, skønt de kan bruges til screening af urinprøver, inden de fortsætter til kultur. Påvisning af leukocytstearase og farvning af urin uden centrifugering synes at være meget nyttig til bestemmelse af en mulig bakteriuri. Automatiserede systemer, der registrerer mikroorganismer ved spektrofotometri, har god følsomhed og specificitet, men er langsomme og kræver, at køleprøver opbevares et stykke tid, hvilket ikke er nogen fordel.

omfanget af lokalisering af urinvejsinfektion kan undersøges ved at detektere direkte immunofluorescens af antistoffer bundet til urinsedimentbakterier. Dens positivitet svarer til en infektion i renal parenchyma, da frigivelsen af antistoffer kun forekommer, når den påvirkes.

Uriculture

det er vigtigt at skelne mellem utilsigtet kontaminering og signifikant bakteriuri. Det udføres under hensyntagen til de oplysninger, der opnås ved mikroskopisk undersøgelse af urinsedimentet og orienteringen af en Gram-plet af en dråbe urin uden centrifugering.

kulturmedier, der er egnede til vækst af de fleste patogene mikroorganismer i urinvejen, såsom blodagar eller chokoladeagar til evaluering af floraen generelt og et selektivt lacteret medium (Mac Conkey agar) til differentiering af enterobakterier og andre gram-negative baciller, anvendes sædvanligvis. Udbredt er CLED agarmediet, hvor næsten alle almindelige urinpatogener vokser differentielt. Hvis der er mistanke om involvering af specielle mikroorganismer, bør definerede dyrkningsmedier såsom chokoladeagar eller Thayer-Martin agar til Neisseria gonorrhoeae, Lavenstein-Jensen medium til Mycobacterium tuberculosis, Sabouraud agar med chloramphenicol til gær, blodagar inkuberet under anaerobiosebetingelser for strenge anaerobe mikroorganismer være tilgængelige. Den mindste anvendelse af 2 plader anbefales: en af chokoladeagar til kvantitativt at estimere bateriuria ved kolonitælling og en anden af CLED agar til isolering og differentiering.

chokoladeagarpladen inokuleres massivt fra et konstant urinvolumen og agar CLED ved striation for at opnå isolerede kolonier. Til tællingen anvendes der normalt en kalibreret sløjfe på 0,001 ml eller 0,010 ml eller fortyndinger af urin i sterilt saltvand, som inokuleres med en hastighed på 0,1 ml pr. De inokulerede plader inkuberes ved 35-37 liter i 18-24 timer, før kolonierne tælles.

identifikation af urinpatogener og antibiogram

når mikroorganismerne er vurderet som patogener, skal de identificeres for at relatere deres tilstedeværelse til den kliniske situation for hver patient. Identifikationsmetoder skal anvendes i henhold til vækstegenskaberne og orienteringen af koloniens Gram-plet.

i alle urikulturer med signifikant bakteriuri bør antibiogrammet udføres for at bestemme de resistente stammer og anvende passende terapi.

behandling

behandling af UTI ‘ er er baseret på to grundlæggende søjler: korrekt patientinstruktion og bakteriologisk overvågning. Ud over at ordinere antimikrobielle stoffer skal der gives information om metoder til forbedring af blæreforsvar, såsom: øget væskeindtag for at øge diurese og hyppighed af vandladning.

hovedformålet med behandlingen er at udrydde mikroorganismen fra hele urinvejen.

behandlingen udføres som følger:

* bakteriedræbende antibiotika foretrækkes frem for bakteriostatika.* Bakteriedræbende og bakteriostatiske antibiotika bør ikke kombineres.
* antimikrobielle stoffer med den højeste urineliminering i aktiv tilstand bør vælges.
* dosis og varighed af behandlingen skal justeres godt i henhold til det kliniske billede.
* der skal udvises forsigtighed med nefrotoksiske antibiotika, især i tilfælde af nedsat nyrefunktion. I disse tilfælde bør dosis justeres ved kreatininclearance.
* Spektre med begrænset virkning bruges bedst til at minimere patientflora.
* antibiotikumet bør ikke favorisere resistensvalg.
* Oral anvendelse anbefales.

når behandlingen er udført og efter 48 timer, anbefales det at udføre en kontrolkultur for at detektere tilbagevendende infektioner på grund af terapeutisk svigt.

i tabel 1 vises det første og andet valg antibiotika afhængigt af mikroorganismerne isoleret i patientens urin.

generel bibliografi

Dalet F, Del R Larso G. urinvejsinfektioner. Barcelona: Pulso, 1987.

Garca Martos P, D, Agudo E. laboratoriet til diagnosticering af urinvejsinfektioner. Integreret Medicin 1990; 15: 155-63.

mænd bregne bregne JM, Galego P. voksne urinvejsinfektioner i miljøet uden for hospitalet. Integreret Medicin 1988; 12: 418-25.

Romero R, Caralps A. urinvejsinfektion. Barcelona: Doyma, 1985.

udvikling, diagnose og behandling urin er en filtreret væske gennem glomerulære membraner af stor klinisk værdi, da den kan vejlede om funktionelle aspekter af metabolisme og afspejle den mikrobiologiske tilstand af den sti, den bevæger sig. Når der passerer gennem udskillelseskanalerne, hvis der er nogen infektiøs proces, kan den indeholde mikroorganismer. Dette papir omhandler udviklingen…

udvikling, diagnose og behandling urin er en filtreret væske gennem glomerulære membraner af stor klinisk værdi, da den kan vejlede om funktionelle aspekter af metabolisme og afspejle den mikrobiologiske tilstand af den sti, den bevæger sig. Når der passerer gennem udskillelseskanalerne, hvis der er nogen infektiøs proces, kan den indeholde mikroorganismer. Dette papir omhandler udviklingen…

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.