Harnwegsinfektion / Offarm

Entwicklung, Diagnose und Behandlung

Urin ist eine gefilterte Flüssigkeit durch glomeruläre Membranen von großem klinischen Wert, da sie funktionelle Aspekte des Stoffwechsels beeinflussen und den mikrobiologischen Zustand des Weges widerspiegeln kann, den sie zurücklegt. Beim Durchgang durch die Ausführungsgänge, wenn es einen infektiösen Prozess gibt, kann es Mikroorganismen enthalten. Dieses Papier befasst sich mit der Entwicklung von Harnwegsinfektionen (HWI), ihrer mikrobiologischen Diagnose und Behandlung.

Harnwegsinfektionen stehen nach Atemwegsinfektionen an zweiter Stelle in der klinischen Bedeutung. Es wird geschätzt, dass im Laufe des Lebens 1 von 10 Menschen Pyelonephritis nach einer unbehandelten oder falsch behandelten Primärinfektion ohne die Hilfe einer mikrobiologischen Diagnose bekommt.

Entwicklung von Harnwegsinfektionen

Die einfache Anwesenheit von Bakterien im Urin reicht nicht aus, um eine Harnwegsinfektion zu erzeugen, da sie von der Wechselwirkung zwischen dem Mikroorganismus und dem Wirt abhängt. Seitens des Wirts gibt es wichtige Abwehrmechanismen, die die Etablierung einer Infektion bedingen, wie den normalen Urinfluss, die antimikrobielle Aktivität der Prostataflüssigkeit, den pH-Wert im Urin, die Immunkomponente der Blasenschleimhaut und die Harnröhrenperistaltik. Es gibt einige Faktoren, die die Infektion begünstigen, wie Alter, Geschlecht, sexuelle Beziehungen und mangelnde Hygiene sowie andere anatomische, metabolische und iatrogene Faktoren. Schwangerschaft, Diabetes, Lithiasis und Blasenkatheterisierung sind Risikosituationen, in denen sich eine Harnwegsinfektion häufig festsetzt. Andererseits ist die Virulenz des Mikroorganismus wichtig, was sich in Kolonisationsfaktoren wie der Adhäsionskraft, dem Vorhandensein von Kapselantigen, der Produktion von Urease und anderen widerspiegelt.

Die Hauptwege, auf denen Mikroorganismen das Harnsystem erreichen, sind: aufsteigend oder canikulär, aus der Harnröhre und hämatogen, als Folge septischer Prozesse. Der lymphatische Weg ist außergewöhnlich. Der aufsteigende Weg ist am häufigsten, insbesondere bei Frauen, bei Personen mit obstruktiven Uropathien und nach instrumentellen Manipulationen zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken.

Obwohl der Ort einer Harnwegsinfektion auf einem bestimmten Niveau liegt, wie es bei Pyelonephritis, Zystitis, Prostatitis der Fall ist, können im Allgemeinen alle Organe der Harnwege teilweise betroffen sein. Asymptomatische Bakteriurie beginnt mit der Vermehrung von Bakterien im Urin, ohne Gewebe zu beeinflussen, aber dann wird eine Gewebebeteiligung ausgelöst. Eine frühzeitige Diagnose und richtige Behandlung sind sehr wichtig, um Komplikationen zu vermeiden, die zu Nierenversagen und Urämie führen können.

Klinische Aspekte

Die Harnwegsinfektion betrifft das weibliche Geschlecht in größerem Maße als das männliche, hauptsächlich aufgrund hormoneller Faktoren, anatomischer Konstitution und Schwangerschaften. Bei Neugeborenen wird die Beziehung durch das Vorhandensein urologischer Missbildungen sowie im senilen Alter umgekehrt, wenn der Mann urologische Störungen aufgrund einer uretraprostatischen Erkrankung aufweist. Etwa 1% der Mädchen haben in den ersten 3 Jahren ihres Lebens Harnwegsinfektionen, während 10-20% der Frauen irgendwann in ihrem Leben Harnwegsinfektionen haben.

Die Symptomatik der UTI manifestiert sich durch: einzelne oder bilaterale Rückenschmerzen, Dysurie, Pollakisurie, trüber Urin, Leukozytose und hohe Erythrozytensedimentationsrate. Anzeichen und Symptome beim Neugeborenen sind unterschiedlich. Die einzigen Manifestationen, die beobachtet werden, sind: Gewichtsverlust oder Stagnation des Gewichts, Lähmung der Entwicklung, Reizbarkeit, Durchfall, Erbrechen oder Fieber unbekannter Ursache; seltener, Blähungen und gräuliche Färbung der Haut. Bei Kindern, die älter als 2 Jahre sind, wird die gleiche Symptomatik beobachtet, die mit Dysurie, erhöhter Harnfrequenz, Enuresis und Bauch- oder Lendenschmerzen einhergeht.

Mikrobiologische Aspekte

Der Harntrakt als Ganzes hat keine autochthone mikrobielle Flora, mit Ausnahme des distalen Teils der Harnröhre, der von der normalen Flora der Haut besiedelt werden kann. Lactobacillus, Bazillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Candida und einige Enterobakterien: Wir können im Urin von gesunden Individuen Mikroorganismen Saprophyten oder durch Urinieren getragen finden.

Die pathogenen Mikroorganismen, die zu Harnwegsinfektionen führen können, sind sehr unterschiedlich, darunter Bakterien, Pilze und Hefen, Viren und Parasiten. Die meisten unkomplizierten Infektionen werden durch einen einzigen Mikroorganismus verursacht. Polymikrobielle Ätiologie ist selten bei Primärinfektionen, aber nicht bei chronischen Infektionen, bei hospitalisierten oder chirurgisch operierten Patienten bei urologischen Problemen sowie bei Querschnittsgelähmten und Harnkatheterträgern. Bakterien sind für die meisten Harnwegsinfektionen verantwortlich. Etwa 90% der Infektionen sind auf gramnegative Bazillen der Familie der Enterobacteriaceae zurückzuführen und stammen aufsteigend aus der Harnröhre, die von der Stuhlflora des Verdauungstrakts besiedelt ist.

Escherichia coli ist am häufigsten beteiligt und ist in erster Linie für Pyelonephritis und Zystitis verantwortlich. Seine nosokomiale Inzidenz wird auf Kosten anderer opportunistischer Mikroorganismen reduziert: Proteus, Serratia oder Pseudomonas, deren pathogene Wirkung durch schwächende Krankheiten, Antibiotikatherapie und Immunsuppression sowie durch chirurgische Manöver begünstigt wird. Die Existenz von Kolonisationsfaktoren in Escherichia coli, wie Pili oder Fimbrien, ermöglicht eine größere Adhärenz und eine schnelle Invasion der Harnwege.

Die Gattung Proteus ist nach Escherichia coli diejenige, die den höchsten Anteil an Harnwegsinfektionen aufweist. Sie verursachen normalerweise Infektionen an Orten, die zuvor von anderen Mikroorganismen besiedelt wurden, und insbesondere im oberen Harntrakt bei Patienten mit akuter Infektion. Faktoren wie Urease-Produktion, Motilität und das Vorhandensein von Fimbrien begünstigen seine Ansiedlung. Alle Proteus-Arten und andere Harnwegserreger begünstigen die Bildung von Steinen, in denen sie vor antimikrobiellen Mitteln geschützt überleben können, was zu einer anschließenden Reinfektion führt. So wird ein geschlossener Kreis gebildet: Infektion-Lithiasis-Infektion.

Klebsiella, Enterobacter und Serratia treten bei stationären Infektionen auf und verursachen häufig eine akute Pyelonephritis. Serratia nosokomiale Infektionen sind ein klares Beispiel für Kreuzinfektionen.

Immungeschwächte Patienten, die sich aggressiven Manövern unterziehen, sind für Pseudomonas-Harnwegsinfektionen prädisponiert.

Unter grampositiven Kokken sind Koagulase-negative Staphylokokken (S. epidermidis) die Hauptursachen für Harnwegsinfektionen, insbesondere bei Krankenhauspatienten mit Risikofaktoren. S. saprophyticus und S. agalactiae betreffen sexuell aktive und nicht hospitalisierte Frauen. S. aureus kann auf hämatogenem Weg in die Niere eindringen und intrarenale oder perinephritische Abszesse verursachen. E. faecalis betrifft Patienten mit Uropathien, was zu schweren Infektionen führt.

Andere Mikroorganismen wie Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis oder Ureaplasma urealyticum werden selten und in sehr spezifischen Situationen isoliert. HWI, die von Pilzen produziert werden, sind mit Antibiotika-Behandlung, Immunsuppression und permanenter Sondierung verbunden. Sie werden hauptsächlich durch Hefearten verursacht, wobei Candida albicans die Art mit der höchsten Inzidenz ist, insbesondere bei Frauen. Virale Ätiologie ist selten und tritt normalerweise auf, besonders in der Kindheit, wie es bei Adenovirus-Zystitis der Fall ist. Die Beteiligung parasitärer Organismen beschränkt sich auf die Gattung Schistosoma.

Mikrobiologische Diagnose

Harnwegsinfektionen werden hauptsächlich durch die Symptomatik, das Vorhandensein von Leukozyten und Bakterien im Harntrakt und durch die mikrobiologische Kultur des Urins diagnostiziert.

Klinische Symptome können dazu führen, dass wir das Vorhandensein einer Infektion vermuten, sowie die Informationen, die durch mikroskopische Analyse des Harnsediments zur Verfügung gestellt werden, aber dieser Verdacht muss durch den Nachweis des ätiologischen Mittels bestätigt werden.

Das Vorhandensein von Mikroorganismen im Urin ist nicht immer eine Infektion, da es von der Anzahl der Mikroorganismen und der betreffenden Spezies abhängt. Eine signifikante Infektion oder Bakteriurie ist grundsätzlich mit einer Anzahl von 100.000 oder mehr Bakterien pro Milliliter Urin verbunden, sofern sie zur Gruppe der potenziell pathogenen Bakterien gehören. Ein normaler Urin kann einige Bakterien enthalten, jedoch niemals mehr als 10.000 KBE / ml.

Probenahme

Die Bedingungen für die Urinsammlung spielen eine sehr wichtige Rolle für die Zuverlässigkeit der mikrobiologischen Analyseergebnisse, da die saprophytische Flora des Endbereichs der Harnröhre und der äußeren Genitalien den Urin zum Zeitpunkt der Emission kontaminieren kann. Urinsammelverfahren zielen darauf ab, eine Kontamination extraaurinären Ursprungs zu vermeiden.

* Direktes oder spontanes Urinieren. Es ist bevorzugt, den neu emittierten Urin zu sammeln, wobei der mittlere Teil des morgendlichen Urinierens der repräsentativste für den Zustand der Harnwege ist. Der erste Teil des Urinierens wird verworfen, weil er die Flora des distalen Teils der Harnröhre enthält, und der letzte Teil auch wegen seines geringen Gehalts an Mikroorganismen. Typischerweise werden etwa 10-15 ml Urin aus der Mitte des Urinierens in einer sterilen Durchstechflasche gesammelt. Die Sammlung wird vom Patienten selbst durchgeführt, der seine Genitalien gut mit Wasser und Seife reinigen muss. Zum Zeitpunkt des Wasserlassens sollten Männer die Vorhaut zurückziehen und Frauen die Lippen trennen, um eine äußere Kontamination zu vermeiden.

* Katheterisierung oder Blasenuntersuchung. Die Blasenkatheterisierung eignet sich zum Sammeln von Urin unter guten Bedingungen, birgt jedoch die Gefahr einer Überinfektion der oberen Atemwege und der Bildung von Mikrotraumatismen, die zu Komplikationen führen können. Bei Männern sollte dies vermieden werden, da die Möglichkeit einer Superinfektion größer ist. Sondierung wird normalerweise verwendet, wenn es unmöglich ist, mit direkten Methoden gute Ergebnisse zu erzielen. Bei Patienten mit einem permanenten Röhrchen wird der Urin durch aseptische Punktion des Röhrchens entnommen, niemals aus dem mit dem Röhrchen verbundenen Sammelbeutel.

* Sammelbeutel. Der Urin von Säuglingen wird in einem dafür vorgesehenen sterilen Plastikbeutel gesammelt, der nach dem Waschen und dem Analbereich direkt an den Genitalien befestigt wird. Für den Fall, dass das Wasserlassen nicht innerhalb von 30 Minuten auftritt, sollte der Beutel nach einer neuen Wäsche ersetzt werden, um ein Überwachsen der Hautflora zu vermeiden. Die Sammlung kann durch Stimulierung des Wasserlassens durch Einnahme von Flüssigkeiten erleichtert werden. Es ist ratsam, die Urinprobe auf das Fehlen von Fäkalresten zu überprüfen.

* Suprapubische Punktion oder Aspiration. Wenn die Urinsammlung etwas schwierig ist, insbesondere bei Säuglingen, kann eine Blasenpunktion durchgeführt werden. Es wird direkt nach der Pflege, Antisepsis und örtlicher Betäubung punktiert. Die Punktion ist bei Patienten mit Hämostaseproblemen kontraindiziert.

* Sondersammlungen. Wenn Mycobaterium tuberculosis ausgeschlossen werden soll, wird der erste vollständige Morgenurin nach einer Retention von 12 h oder der gesamte während 24 h abgegebene Urin mit Beginn des ersten Morgenurins gesammelt, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, das Vorhandensein von Bazillen nachzuweisen.

* Transport von Urin. Sobald die Urinprobe erhalten ist, sollte sie schnell zum Labor transportiert und innerhalb einer Stunde nach der Emission kultiviert werden. Im Falle der Unmöglichkeit muss es bei 4 ºC gekühlt aufbewahrt werden, um ein bakterielles Überwachsen zu vermeiden, da Urin als Kulturmedium wirkt. Die Kühlung sollte 12 h nicht überschreiten, da die zeitliche Verlängerung die physikalischen und chemischen Bedingungen der Probe verändert und die Qualität der vorhandenen Flora beeinflusst. Wenn die Eignung des Transports nicht garantiert werden kann, kann dem Urin ein Konservierungsmittel wie 2% Borsäure oder das handelsübliche Borformiat-System zugesetzt werden, das die Vermehrung von Bakteriurie verhindert, ohne deren Wachstumskapazität zu beeinträchtigen.

Urintest

Urin ist normalerweise klar. Eine scheinbare Trübung kann auf eine Infektion zurückzuführen sein, aber auch auf amorphe Kristalle oder Salze (Phosphate, Urate).

Der pH-Wert des Urins ist normalerweise sauer. Alkalität kann auf eine Infektion hinweisen oder eine Folge der Fütterung sein.

Der faulige Geruch von Urin kann uns bei der Etablierung eines infektiösen Prozesses leiten.

Die mikroskopische Untersuchung des Harnsediments ermöglicht es uns, die Zytologie des Urins zu beurteilen, dh das Vorhandensein von roten Blutkörperchen, Leukozyten, Epithelzellen und das Vorhandensein von Kristallen, amorphen Salzen, Zylindern und Bakterien. Ein normaler Urin enthält wenige Leukozyten und rote Blutkörperchen, nicht mehr als drei dieser Elemente pro 400x optischem Feld. Die Visualisierung von roten Blutkörperchen, Leukozyten und Zylindern in einer signifikanten Anzahl stellt einen pathologischen Befund dar.

Leukociturie ist eine nützliche Daten, um den Verdacht auf eine Infektion zu bestätigen. Die meisten Harnwegsinfektionen werden von mehr als 10 Leukozyten pro Feld begleitet, aber die Korrelation ihrer Anwesenheit mit der mikrobiellen Invasion ist nur annähernd und stellt einen weniger empfindlichen Index dar als die Quantifizierung der Bakteriurie. Es kann zu einer signifikanten Bakteriurie ohne Leukociturie kommen, wie sie normalerweise zu Beginn leichter Harnwegsinfektionen mit sehr lokalisierten unteren Bahnen auftritt.

Neben der mikroskopischen Untersuchung des Harnsediments wurden verschiedene Methoden zum Nachweis von Bakteriurie verwendet, die jedoch alle einen Mangel an Sensitivität und Spezifität aufweisen. Schnelle biochemische Verfahren, wie die Reduktion von Nitraten, die Reduktion von Triphenyltetrazolium, die Produktion von Katalase, die Abwesenheit von Glucose und andere, weisen viele Einschränkungen auf, die eine Infektion vermuten lassen, obwohl sie für das Screening von Urinproben verwendet werden können, bevor mit der Kultur begonnen wird. Der Nachweis von Leukozytenstearase und die Färbung von Urin ohne Zentrifugation scheinen bei der Bestimmung einer möglichen Bakteriurie sehr nützlich zu sein. Automatisierte Systeme, die Mikroorganismen spektralphotometrisch nachweisen, weisen eine gute Empfindlichkeit und Spezifität auf, sind jedoch langsam und erfordern die Aufbewahrung gekühlter Proben für eine Weile, was kein Vorteil ist.

Das Ausmaß der Lokalisation von Harnwegsinfektionen kann durch den Nachweis der direkten Immunfluoreszenz von Antikörpern untersucht werden, die an Harnsedimentbakterien gebunden sind. Seine Positivität entspricht einer Infektion des Nierenparenchyms, da die Freisetzung von Antikörpern nur dann erfolgt, wenn es betroffen ist.

Urikultur

Es ist wichtig, zwischen versehentlicher Kontamination und signifikanter Bakteriurie zu unterscheiden. Es wird unter Berücksichtigung der Informationen durchgeführt, die durch mikroskopische Untersuchung des Harnsediments und der Orientierung einer Grammfärbung eines Urintropfens ohne Zentrifugation erhalten werden.Üblicherweise werden Kulturmedien verwendet, die für das Wachstum der meisten pathogenen Mikroorganismen des Harntrakts geeignet sind, wie Blut- oder Schokoladenagar zur Beurteilung der Flora im Allgemeinen und ein selektives Laktatmedium (Mac Conkey-Agar) zur Differenzierung von Enterobakterien und anderen gramnegativen Bazillen. Weit verbreitet ist das CLED-Agar-Medium, in dem fast alle gängigen Harn-Erreger differentiell wachsen. Bei Verdacht auf die Beteiligung spezieller Mikroorganismen sollten definierte Kulturmedien wie Schokoladen-Agar oder Thayer-Martin-Agar für Neisseria gonorrhoeae, Lowenstein-Jensen-Medium für Mycobacterium tuberculosis, Sabouraud-Agar mit Chloramphenicol für Hefen, unter Anaerobiose-Bedingungen inkubierter Blut-Agar für streng anaerobe Mikroorganismen zur Verfügung stehen. Die minimale Verwendung von 2 Platten wird empfohlen: eine von Schokoladenagar zur quantitativen Abschätzung der Bateriurie durch Kolonienzahl und eine andere von CLED-Agar zur Isolierung und Differenzierung.

Die Schokoladenagarplatte wird massiv aus einem konstanten Urinvolumen inokuliert und das von Agar durch Streifenbildung entfernt, um isolierte Kolonien zu erhalten. Für die Zählung wird üblicherweise eine kalibrierte Schleife von 0,001 ml oder 0,010 ml oder Verdünnungen von Urin in steriler Kochsalzlösung verwendet, die mit einer Rate von 0,1 ml pro Platte inokuliert werden. Die inokulierten Platten werden bei 35-37 ºC für 18-24 h inkubiert, bevor die Kolonien gezählt werden.

Identifizierung von Krankheitserregern im Urin und Antibiogramm

Nach der Bewertung als Krankheitserreger müssen Mikroorganismen identifiziert werden, um ihre Anwesenheit mit der klinischen Situation jedes Patienten in Beziehung zu setzen. Die Identifizierungsmethoden sind entsprechend den Wachstumsmerkmalen und der Orientierung der Gramfärbung der Kolonien anzuwenden.

In allen Urikulturen mit signifikanter Bakteriurie sollte das Antibiogramm durchgeführt werden, um die resistenten Stämme zu bestimmen und eine geeignete Therapie anzuwenden.

Behandlung

Die Behandlung von Harnwegsinfektionen basiert auf zwei Grundpfeilern: der richtigen Unterweisung des Patienten und der bakteriologischen Überwachung. Zusätzlich zur Verschreibung antimikrobieller Mittel sollten Informationen zu Methoden zur Verbesserung der Blasenabwehr bereitgestellt werden, z. B.: Erhöhung der Flüssigkeitsaufnahme zur Erhöhung der Diurese und der Häufigkeit des Wasserlassens.

Der Hauptzweck der Behandlung besteht darin, den Mikroorganismus aus dem gesamten Harntrakt auszurotten.

Die Behandlung wird wie folgt durchgeführt:

* Bakterizide Antibiotika werden Bakteriostatika vorgezogen.* Bakterizide und bakteriostatische Antibiotika sollten nicht kombiniert werden.
* Antimikrobielle Mittel mit der höchsten Urinausscheidung im aktiven Zustand sollten gewählt werden.
* Die Dosis und die Dauer der Behandlung sollten entsprechend dem klinischen Bild gut angepasst werden.
* Vorsicht ist bei nephrotoxischen Antibiotika geboten, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion. In diesen Fällen sollte die Dosis durch Kreatinin-Clearance angepasst werden.
* Spektren mit begrenzter Wirkung werden am besten verwendet, um die Patientenflora zu minimieren.
* Das Antibiotikum sollte keine Resistenzselektion begünstigen.
* Orale Anwendung wird empfohlen.

Nach Durchführung der Behandlung und nach 48 h ist es ratsam, eine Kontrollkultur durchzuführen, um wiederkehrende Infektionen aufgrund eines Therapieversagens nachzuweisen.

In Tabelle 1 werden die Antibiotika der ersten und zweiten Wahl gezeigt, abhängig von den im Urin des Patienten isolierten Mikroorganismen.

Allgemeine Bibliographie

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