Virtsatietulehdus / Offarm

kehitys, diagnoosi ja hoito

virtsa on glomeruluskalvojen läpi suodatettua nestettä, jolla on suuri kliininen arvo, koska se voi ohjata aineenvaihdunnan toiminnallisia näkökohtia ja heijastaa kulkureittinsä mikrobiologista tilaa. Kun se kulkee erittymiskanavien läpi, jos on jokin tarttuva prosessi, se voi sisältää mikro-organismeja. Tässä asiakirjassa käsitellään virtsatietulehdusten (UTIs) kehittymistä, niiden mikrobiologista diagnoosia ja hoitoa.

UTI on kliinisessä merkityksessään toinen hengitystieinfektioiden jälkeen. On arvioitu, että elämän aikana yksi kymmenestä ihmisestä saa pyelonefriitin hoitamattoman tai väärin hoidetun ensisijaisen infektion jälkeen ilman mikrobiologisen diagnoosin apua.

UTI: n kehittyminen

pelkkä bakteerien esiintyminen virtsassa ei riitä virtsatietulehduksen syntymiseen, koska se riippuu mikro-organismin ja isännän välisestä vuorovaikutuksesta. Isännällä on tärkeitä puolustusmekanismeja, jotka ehdollistavat infektion syntymisen, kuten normaali virtsan virtaus, eturauhasen nesteen antimikrobinen aktiivisuus, virtsan pH, virtsarakon limakalvon immuunikomponentti ja virtsaputken peristaltiikka. On joitakin tekijöitä, jotka suosivat infektio, kuten ikä, sukupuoli, sukupuolisuhteet ja puute hygienia, yhdessä muiden anatominen, metabolinen ja iatrogeeninen. Raskaus, diabetes, litiaasi ja virtsarakon katetrointi ovat riskitilanteita, joihin virtsatietulehdus usein asettuu. Toisaalta mikro-organismin virulenssi on tärkeä, mikä heijastuu kolonisaatiotekijöihin, kuten tarttuvuuteen, kapsulaariantigeenin läsnäoloon, ureaasin tuotantoon ja muihin.

tärkeimmät reitit, joita pitkin mikro-organismit pääsevät virtsajärjestelmään, ovat: virtsaputkesta nouseva tai kanikulaarinen ja septisten prosessien seurauksena hematogeeninen. Lymfatie on poikkeuksellinen. Nouseva reitti on yleisin, erityisesti naisilla, henkilöillä, joilla on obstruktiivisia uropatioita ja instrumentaalisten manipulaatioiden jälkeen diagnostisiin tai terapeuttisiin tarkoituksiin.

vaikka UTI: n sijainti on tietyllä tasolla, kuten pyelonefriitin, kystiitin, eturauhastulehduksen tapauksessa, yleensä kaikki virtsateiden elimet voivat vaikuttaa osittain. Oireeton bakteriuria alkaa bakteerien lisääntymisestä virtsassa vaikuttamatta mihinkään kudokseen, mutta sitten kudosaktiivisuus laukeaa. Varhainen diagnoosi ja asianmukainen hoito ovat erittäin tärkeitä välttää komplikaatioita, jotka voivat johtaa munuaisten vajaatoiminta ja uremia.

kliiniset näkökohdat

UTI vaikuttaa enemmän naissukupuoleen kuin mieheen, mikä johtuu pääasiassa hormonaalisista tekijöistä, anatomisesta rakenteesta ja raskauksista. Vastasyntyneillä suhde on päinvastainen urologisten epämuodostumien läsnä ollessa sekä seniiliässä iässä, kun miehellä esiintyy urologisia häiriöitä uretraprostaattisen sairauden vuoksi. Noin 1% tytöistä on UTIs ensimmäisen 3 vuotta elämästään, kun taas 10-20% naisista on UTIs jossain vaiheessa elämäänsä.

UTI: n oireisto ilmenee: yksittäinen tai molemminpuolinen alaselkäkipu, dysuria, pollakiuria, samea virtsa, leukosytoosi ja korkea erytrosyyttien sedimentaationopeus. Merkit ja oireet vastasyntyneellä ovat erilaisia. Ainoat havaitut ilmenemismuodot ovat: painon menetys tai pysähtyminen, kehityksen halvaantuminen, ärtyneisyys, ripuli, oksentelu tai kuume tuntemattomasta syystä; harvemmin vatsan turvotus ja ihon harmahtava väritys. Yli 2-vuotiailla lapsilla havaitaan sama oireisto, joka liittyy dysuriaan, tihentyneeseen virtsaamistiheyteen, enureesiin ja vatsa-tai lannerangan kipuun.

mikrobiologisista näkökohdista

virtsateissä ei kokonaisuudessaan ole autokhtonista mikrobikasvustoa, lukuun ottamatta virtsaputken distaalista osaa, jonka ihon normaali kasvisto voi kolonisoida. Voimme löytää virtsan terveiden yksilöiden mikro-organismeja saprofyyttejä tai kuljettaa virtsaaminen: Lactobacillus, Bacillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Candida ja jotkut enterobakteerit.

patogeeniset mikro-organismit, jotka voivat aiheuttaa virtsatietulehduksia, ovat hyvin vaihtelevia, joukossa on muun muassa bakteereja, sieniä ja hiivoja, viruksia ja loisia. Useimmat komplisoitumattomat infektiot johtuvat yhdestä mikro-organismista. Polymikrobien etiologia on harvinaista primaarisissa infektioissa, mutta ei kroonisissa infektioissa, sairaalahoidossa tai kirurgisesti leikatuilla potilailla urologisissa ongelmissa sekä paraplegioissa ja virtsakatetrin kantajissa. Bakteerit aiheuttavat suurimman osan virtsatietulehduksista. Noin 90% infektioista johtuu gramnegatiivisista Enterobacteriaceae-suvun bacilleista,ja ne ovat peräisin ruuansulatuskanavan ulostekasviston kolonisoimasta virtsaputkesta.

Escherichia coli on useimmiten mukana, ja se aiheuttaa ensisijaisesti pyelonefriitin ja kystiitin. Sen nosokomiaalinen ilmaantuvuus vähenee muiden opportunististen mikro-organismien kustannuksella: Proteus, Serratia tai Pseudomonas, jonka patogeeninen vaikutus suosii heikentävien sairauksien, antibioottihoidon ja immunosuppression esiintymistä sekä kirurgisia liikkeitä. Escherichia coli-bakteerin kolonisaatiotekijöiden, kuten Pilin tai fimbriasin, olemassaolo mahdollistaa suuremman tarttumisen ja nopean tunkeutumisen virtsateihin.

Proteus-suku on Escherichia coli-bakteerin jälkeen se, jota esiintyy eniten Utissa. Ne aiheuttavat yleensä infektioita paikoissa, jotka ovat aiemmin kolonisoineet muiden mikro-organismien, ja erityisesti ylempien virtsateiden, potilailla, joilla on akuutti infektio. Tekijät, kuten ureaasin tuotanto, liikkuvuus ja fimbriaen läsnäolo, suosivat sen ratkaisua. Kaikki Proteus-lajit ja muut urealiittiset virtsapatogeenit suosivat kivien muodostumista, jonka sisällä ne voivat selviytyä suojattuna mikrobilääkkeiltä tuottaen myöhemmin uudelleenfektion. Siten luodaan suljettu ympyrä: infektio-litiaasi-infektio.

Klebsiellaa, Enterobakteeria ja Serratia esiintyy laitosinfektioissa, jotka aiheuttavat usein akuuttia pyelonefriittia. Serratia-sairaalainfektiot ovat selkeä esimerkki ristiintulehduksista.

immuunipuutteiset potilaat, joille tehdään aggressiivisia liikkeitä, ovat alttiita Pseudomonas-virtsatietulehduksille.

grampositiivisilla cocci-koagulaasinegatiivisilla stafylokokilla (S. epidermidis) virtsatietulehduksia aiheuttavat pääasiassa sairaalahoidossa olevat potilaat, joilla on riskitekijöitä. S. saprophyticus ja S. agalactiae vaikuttavat seksuaalisesti aktiivisiin ja sairaalahoitoa tarvitseviin naisiin. S. aureus voi tunkeutua munuaisiin hematogeenista reittiä pitkin aiheuttaen sisärenaalisia tai perinefriittisiä paiseita. E. faecalis vaikuttaa uropatiapotilaisiin, mikä johtaa vakaviin infektioihin.

muita mikro-organismeja, kuten Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis tai Ureaplasma urealyticum, eristetään harvoin ja hyvin erityisissä tilanteissa. Sienten tuottamat UTI: t liittyvät antibioottihoitoon, immunosuppressioon ja pysyvään luotaukseen. Niitä aiheuttavat pääasiassa hiivalajit, Candida albicans on laji, jota esiintyy eniten erityisesti naisilla. Viruksen etiologia on harvinainen ja esiintyy yleensä erityisesti lapsuudessa, kuten adenoviruksen kystiitin tapauksessa. Loiseliöiden osallistuminen rajoittuu sukuun “Schistosoma”.

mikrobiologinen diagnoosi

UTI: t diagnosoidaan pääasiassa oireiden, leukosyyttien ja bakteerien esiintymisen virtsateissä sekä virtsan mikrobiologisen viljelmän perusteella.

kliiniset oireet voivat saada meidät epäilemään infektion esiintymistä, samoin kuin virtsan sedimentin mikroskooppianalyysin antamat tiedot, mutta tämä epäily on vahvistettava etiologisen aineen osoittamisella.

mikro-organismien esiintyminen virtsassa ei aina tunnista infektiota, koska se riippuu mikro-organismien määrästä ja kyseisestä lajista. Merkittävä infektio tai bakteriuria liittyy periaatteessa määriin, joissa on vähintään 100 000 bakteeria millilitrassa virtsaa, edellyttäen, että ne kuuluvat mahdollisesti patogeenisten bakteerien ryhmään. Normaali virtsa voi sisältää joitakin bakteereja, mutta ei koskaan yli 10 000 PMY/ml.

näytteenotto

Virtsankeräysolosuhteet ovat erittäin tärkeitä mikrobiologisten analyysien tulosten luotettavuuden kannalta, sillä virtsaputken terminaalialueen ja ulkoisten sukuelinten saprofyyttinen kasvisto voi saastuttaa virtsan emissiohetkellä. Virtsankeräysmenetelmien tarkoituksena on välttää ekstrauriaalista alkuperää oleva kontaminaatio.

* suora tai spontaani virtsaaminen. On suositeltavaa kerätä juuri vapautunut virtsa, joka on keskellä aamulla virtsaaminen kaikkein edustava tila virtsateiden. Virtsaamisen alkuosa hylätään, koska se sisältää virtsaputken distaalisen osan kasvistoa ja loppuosa myös pieneliöiden vähäisyyden vuoksi. Tyypillisesti noin 10-15 ml virtsaa kerätään virtsaamisen keskeltä steriiliin injektiopulloon. Keräyksen suorittaa potilas itse, jonka on puhdistettava sukupuolielimensä hyvin saippualla ja vedellä. Virtsaamisen aikana miesten tulee vetää esinahka takaisin ja naisten erottaa huulet ulkoisen saastumisen välttämiseksi.

* katetrointi tai virtsarakon tunnustelu. Virtsarakon katetrointi sopii virtsan keräämiseen hyvissä olosuhteissa, mutta siihen liittyy vaara ylempien suolikanavan yli tarttumisesta ja mikrotraumatismien tuotannosta, jotka voivat johtaa komplikaatioihin. Miehillä sitä tulisi välttää, koska superinfektion mahdollisuus on suurempi. Luotausta käytetään yleensä silloin, kun hyviä tuloksia on mahdotonta saada suorilla menetelmillä. Jos potilaalla on kestoputki, virtsa otetaan pistämällä putki aseptisesti, ei koskaan putkeen liitetystä keräyspussista.

* keräyspussi. Imeväisten virtsa kerätään tätä tarkoitusta varten järjestettyyn steriiliin muovipussiin, joka kiinnitetään suoraan sukupuolielimiin niiden pesun ja peräaukon alueen jälkeen. Jos virtsaaminen ei tapahdu 30 minuutin kuluessa, pussi tulee vaihtaa uuden pesun jälkeen ihoflooran liikakasvun välttämiseksi. Keräämistä voi helpottaa stimuloimalla virtsaamista nauttimalla nesteitä. Virtsanäytteestä kannattaa tarkistaa, ettei ulostejäänteitä ole.

* suprapubinen punktio tai aspiraatio. Kun virtsankeräys on hieman vaikeaa, erityisesti imeväisillä, voidaan suorittaa virtsarakon punktio. Se puhkaistaan suoraan groomingin, antisepsiksen ja paikallispuudutuksen jälkeen. Punktio on vasta-aiheinen potilailla, joilla on hemostaasiongelmia.

* erikoiskokoelmat. Kun Mycobaterium tuberculosis suljetaan pois, kerätään ensimmäinen täydellinen aamuvirtsaisuus 12 tunnin retention jälkeen tai koko 24 tunnin aikana erittyvä virtsa ensimmäisen aamuvirtsan alkaessa, mikä lisää bacillien esiintymisen todennäköisyyttä.

* virtsan Kuljetus. Kun virtsanäyte on otettu, se on kuljetettava nopeasti laboratorioon ja viljeltävä tunnin kuluessa sen lähettämisestä. Jos se on mahdotonta, se on säilytettävä jääkaapissa 4 ºC: ssa bakteerien liikakasvun välttämiseksi, koska virtsa toimii viljelyaineena. Jäähdytys ei saisi ylittää 12 tuntia, koska ajan pidentyminen muuttaa näytteen Fysikaalisia ja kemiallisia olosuhteita ja vaikuttaa olemassa olevan kasviston laatuun. Jos kuljetuksen sopivuutta ei voida taata, virtsaan voidaan lisätä säilöntäainetta, kuten 2% boorihappoa tai kaupallinen booriformiaattijärjestelmä, joka estää bakteriurioiden lisääntymisen vaikuttamatta niiden kasvukykyyn.

virtsakoe

virtsa on yleensä kirkasta. Näennäinen sameus voi johtua infektiosta, mutta se voi johtua myös amorfisten kiteiden tai suolojen (fosfaatit, uraatit) esiintymisestä.

virtsan pH on yleensä hapan. Alkaliniteetti voi viitata infektioon tai se voi olla seurausta ruokinnasta.

virtsan mädäntynyt haju voi opastaa tarttumisprosessin käynnistämisessä.

virtsan sedimentin mikroskooppitutkimuksella voidaan arvioida virtsan sytologiaa eli punasolujen, leukosyyttien, epiteelisolujen sekä kiteiden, amorfisten suolojen, sylinterien ja bakteerien esiintymistä. Normaali virtsa sisältää muutamia leukosyyttejä ja punasoluja, enintään kolme kutakin näistä elementeistä 400x optista kenttää kohti. Punasolujen, leukosyyttien ja sylinterien visualisointi on merkittävä määrä patologista löydöstä.

Leukosituria on hyödyllinen tieto infektioepäilyn vahvistamiseksi. Useimpiin virtsatieinfektioihin liittyy yli 10 leukosyyttiä kenttää kohden, mutta niiden läsnäolon korrelaatio mikrobien invaasion kanssa on vain likimääräinen ja edustaa vähemmän herkkää indeksiä kuin bakteriurian kvantifiointi. Voi olla merkittävää bakteriuriaa ilman leukocituriaa, kuten yleensä tapahtuu hyvin paikallisten alempien reittien lievien virtsatieinfektioiden alussa.

bakteriurian toteamiseen on käytetty virtsasedimentin mikroskooppitutkimuksen lisäksi erilaisia menetelmiä, mutta kaikilla on jonkin verran herkkyyden ja spesifisyyden puutetta. Nopeilla biokemiallisilla toimenpiteillä, kuten nitraattien pelkistämisellä, trifenyylitetratsoliumin pelkistämisellä, katalaasin tuotannolla, glukoosin puuttumisella ja muilla, on monia rajoituksia, koska oletamme infektiota, vaikka niitä voidaan käyttää virtsanäytteiden seulontaan ennen viljelyyn siirtymistä. Leukosyyttistearaasin osoittaminen ja virtsan värjääminen ilman sentrifugointia näyttävät olevan erittäin hyödyllisiä mahdollisen bakteriurian määrittämisessä. Mikro-organismeja spektrofotometrisesti tunnistavilla automaattisilla järjestelmillä on hyvä herkkyys ja spesifisyys, mutta ne ovat hitaita ja vaativat kylmänäytteiden säilyttämistä jonkin aikaa, mikä ei ole etu.

virtsatieinfektion lokalisoinnin laajuutta voidaan tutkia toteamalla virtsan sedimenttibakteereihin sitoutuneiden vasta-aineiden suora immunofluoresenssi. Sen positiivisuus vastaa munuaisten parenchyma-infektiota, koska vasta-aineiden vapautuminen tapahtuu vain, kun se vaikuttaa.

Uriculture

on tärkeää erottaa tahaton kontaminaatio ja merkittävä bakteriuria toisistaan. Se tehdään ottaen huomioon virtsan sedimentin mikroskooppitutkimuksella saadut tiedot ja pisaran virtsaa ilman sentrifugointia osoittavan gram-tahran suunta.

yleensä käytetään useimpien virtsateiden patogeenisten mikro-organismien kasvuun soveltuvia viljelyaineita, kuten veriagaria tai suklaa-agaria kasviston arviointiin yleensä sekä selektiivistä laktaattia sisältävää alustaa (Mac Conkey agar) enterobakteerien ja muiden gramnegatiivisten basillien erotteluun. Laajalti käytetty on CLED agar medium, jossa lähes kaikki yleiset virtsapatogeenit kasvavat eri tavoin. Jos epäillään erityisten mikro-organismien esiintymistä, käytettävissä olisi oltava määriteltyjä viljelyaineita, kuten chocolate agar tai Thayer-Martin agar Neisseria gonorrhoeae-bakteerin osalta, Lowenstein-Jensen-viljelyaine Mycobacterium tuberculosis-bakteerin osalta, sabouraud agar kloramfenikolin kanssa hiivojen osalta, anaerobioosiolosuhteissa inkuboitu veri-agar tiukkoja anaerobisia mikro-organismeja varten. Suositellaan vähintään kahden levyn käyttöä: yhden suklaa-agarin käyttöä bateriurian kvantitatiiviseen arviointiin pesäkemäärän mukaan ja toisen CLED-agarin käyttöä eristämiseen ja erotteluun.

suklaa-agar-levy inokuloidaan massiivisesti vakiotilavasta virtsasta, ja agar-levy inokuloidaan uurteilla eristettyjen pesäkkeiden aikaansaamiseksi. Laskentaa varten käytetään yleensä kalibroitua 0,001 ml: n tai 0,010 ml: n silmukkaa tai virtsan laimentamista steriilissä suolaliuoksessa, johon inokuloidaan 0,1 ml: n nopeudella levyä kohti. Inokuloituja levyjä inkuboidaan 35-37 ºC: ssa 18-24 tunnin ajan ennen pesäkkeiden laskemista.

virtsan patogeenien ja antibioogrammin tunnistaminen

kun mikro-organismit on arvioitu taudinaiheuttajiksi, on tunnistettava mikro-organismit, jotta niiden esiintyminen voidaan suhteuttaa kunkin potilaan kliiniseen tilanteeseen. Tunnistusmenetelmiä on sovellettava pesäkkeiden Gramvärjäyksen kasvuominaisuuksien ja suunnan mukaan.

kaikissa urikulttuureissa, joilla on merkittävää bakteriuriaa, on tehtävä antibioottikuuri resistenttien kantojen määrittämiseksi ja asianmukaisen hoidon antamiseksi.

hoito

virtsatieinfektioiden hoito perustuu kahteen peruspilariin: potilaan asianmukaiseen ohjeistukseen ja bakteriologiseen seurantaan. Mikrobilääkkeiden määräämisen lisäksi olisi annettava tietoa virtsarakon puolustuskykyä parantavista menetelmistä, kuten nesteen saannin lisäämisestä diureesin ja virtsaamistiheyden lisäämiseksi.

hoidon päätarkoitus on hävittää mikro-organismi koko virtsatiestä.

hoito suoritetaan seuraavasti:

* bakteereja tappavia antibiootteja suositaan bakteriostaatteihin nähden.* Bakterisidisia ja bakteriostaattisia antibiootteja ei tule yhdistää.
* valitaan mikrobilääkkeet, joiden erittyminen virtsaan on suurinta aktiivisessa tilassa.
* annos ja hoidon kesto on sovitettava hyvin kliinisen kuvan mukaan.
* varovaisuutta tulee noudattaa nefrotoksisten antibioottien käytössä, erityisesti munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Näissä tapauksissa annosta on sovitettava kreatiniinipuhdistuman mukaan.
* rajoitetusti vaikuttavia spektrejä käytetään parhaiten potilasflooran minimoimiseen.
* antibiootti ei saa suosia resistenssin valintaa.
* suun kautta.

kun hoito on suoritettu ja 48 tunnin kuluttua on suositeltavaa tehdä kontrolliviljelmä terapeuttisen epäonnistumisen aiheuttamien toistuvien infektioiden havaitsemiseksi.

taulukossa 1 esitetään ensimmäisen ja toisen vaihtoehdon antibiootit riippuen potilaan virtsasta eristetyistä mikro-organismeista.

yleinen bibliografia

Dalet F, Del Río G. virtsatieinfektiot. Barcelona: Pulso, 1987.

García Martos P, Díaz J, Agudo E. virtsatietulehdusten diagnosointilaboratorio. Integral Medicine 1990;15: 155-63.

Menéndez Fernández JM, Galego P. aikuisten virtsatieinfektiot sairaalan ulkopuolella. Integral Medicine 1988;12: 418-25.

Romero R, Caralps A. virtsatietulehdus. Barcelona: Doyma, 1985.

kehitys, diagnoosi ja hoito virtsa on glomeruluskalvojen läpi suodatettua nestettä, jolla on suuri kliininen arvo, koska se voi ohjata aineenvaihdunnan toiminnallisia näkökohtia ja heijastaa kulkureittinsä mikrobiologista tilaa. Kun se kulkee erittymiskanavien läpi, jos on jokin tarttuva prosessi, se voi sisältää mikro-organismeja. Tässä asiakirjassa käsitellään virtsatietulehdusten (UTIs) kehittymistä, niiden mikrobiologista diagnoosia ja hoitoa. UTI on kliinisessä…

kehitys, diagnoosi ja hoito virtsa on glomeruluskalvojen läpi suodatettua nestettä, jolla on suuri kliininen arvo, koska se voi ohjata aineenvaihdunnan toiminnallisia näkökohtia ja heijastaa kulkureittinsä mikrobiologista tilaa. Kun se kulkee erittymiskanavien läpi, jos on jokin tarttuva prosessi, se voi sisältää mikro-organismeja. Tässä asiakirjassa käsitellään virtsatietulehdusten (UTIs) kehittymistä, niiden mikrobiologista diagnoosia ja hoitoa. UTI on kliinisessä…

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.