Infection des voies urinaires / Offarm

Développement, diagnostic et traitement

L’urine est un liquide filtré à travers les membranes glomérulaires d’une grande valeur clinique, car elle peut guider sur les aspects fonctionnels du métabolisme et refléter l’état microbiologique du chemin qu’elle parcourt. Lors du passage à travers les canaux excréteurs, s’il y a un processus infectieux, il peut contenir des micro-organismes. Cet article traite du développement des infections des voies urinaires (IVU), de leur diagnostic microbiologique et de leur traitement.

Les infections urinaires se classent au deuxième rang en importance clinique, après les infections des voies respiratoires. On estime qu’au cours de la vie, 1 personne sur 10 contracte une pyélonéphrite après une infection primaire non traitée ou mal traitée, sans l’aide d’un diagnostic microbiologique.

Développement d’infections urinaires

La simple présence de bactéries dans l’urine ne suffit pas à l’origine d’une infection URINAIRE, car elle dépendra de l’interaction entre le microorganisme et l’hôte. De la part de l’hôte, il existe d’importants mécanismes de défense qui conditionneront l’établissement d’une infection, tels que l’écoulement normal de l’urine, l’activité antimicrobienne du liquide prostatique, le pH urinaire, le composant immunitaire de la muqueuse de la vessie et le péristaltisme urétral. Certains facteurs favoriseront l’infection, tels que l’âge, le sexe, les relations sexuelles et le manque d’hygiène, ainsi que d’autres facteurs anatomiques, métaboliques et iatrogènes. La grossesse, le diabète, la lithiase et le cathétérisme de la vessie sont des situations à risque dans lesquelles une infection URINAIRE s’installe souvent. D’autre part, la virulence du microorganisme est importante, ce qui se reflétera par des facteurs de colonisation tels que le pouvoir d’adhésion, la présence d’antigène capsulaire, la production d’uréase et autres.

Les principales voies par lesquelles les micro-organismes atteignent le système urinaire sont: ascendantes ou caniculaires, à partir de l’urètre, et hématogènes, à la suite de processus septiques. La voie lymphatique est exceptionnelle. La voie ascendante est la plus fréquente, en particulier chez les femmes, chez les personnes atteintes d’uropathies obstructives et après des manipulations instrumentales à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

Bien que la localisation d’une infection urinaire soit à un certain niveau, comme c’est le cas avec la pyélonéphrite, la cystite, la prostatite, en général, tous les organes des voies urinaires peuvent être partiellement affectés. La bactériurie asymptomatique commence par la multiplication des bactéries dans l’urine, sans affecter aucun tissu, mais une atteinte tissulaire est alors déclenchée. Un diagnostic précoce et un traitement approprié sont très importants pour éviter les complications pouvant entraîner une insuffisance rénale et une urémie.

Aspects cliniques

L’infection URINAIRE affecte en plus grande proportion le sexe féminin que le sexe masculin, principalement en raison de facteurs hormonaux, de la constitution anatomique et des grossesses. Chez les nouveau-nés, la relation est inversée par la présence de malformations urologiques, ainsi qu’à l’âge sénile, lorsque le mâle présente des troubles urologiques dus à une maladie urétraprostatique. Environ 1% des filles ont une infection URINAIRE au cours des 3 premières années de leur vie, tandis que 10 à 20% des femmes ont une infection URINAIRE à un moment donné de leur vie.

La symptomatologie de l’infection urinaire se manifeste par: une lombalgie simple ou bilatérale, une dysurie, une pollakiurie, une urine trouble, une leucocytose et un taux de sédimentation érythrocytaire élevé. Les signes et les symptômes chez le nouveau-né sont différents. Les seules manifestations observées sont: perte ou stagnation du poids, paralysie du développement, irritabilité, diarrhée, vomissements ou fièvre de cause inconnue; moins fréquemment, distension abdominale et coloration grisâtre de la peau. Chez les enfants de plus de 2 ans, la même symptomatologie est observée, associée à une dysurie, une augmentation de la fréquence urinaire, une énurésie et des douleurs abdominales ou lombaires.

Aspects microbiologiques

Les voies urinaires dans leur ensemble ne possèdent pas de flore microbienne autochtone, à l’exception de la partie distale de l’urètre qui peut être colonisée par la flore normale de la peau. On peut trouver dans l’urine d’individus sains des microorganismes saprophytes ou portés par la miction: Lactobacillus, Bacillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Candida et certaines entérobactéries.

Les microorganismes pathogènes pouvant donner lieu à des infections urinaires sont très variés, parmi lesquels nous avons: bactéries, champignons et levures, virus et parasites. La plupart des infections non compliquées sont causées par un seul micro-organisme. L’étiologie polymicrobienne est rare dans les infections primaires, mais pas dans les infections chroniques, chez les patients hospitalisés ou opérés chirurgicalement pour des problèmes urologiques, ainsi que chez les paraplégiques et les porteurs de cathéters urinaires. Les bactéries sont responsables de la plupart des infections urinaires. Environ 90% des infections sont dues à des bacilles à gram négatif de la famille des Enterobacteriaceae, et proviennent de l’urètre colonisé par la flore fécale du tube digestif.

Escherichia coli est le plus fréquemment impliqué et est principalement responsable de la pyélonéphrite et de la cystite. Son incidence nosocomiale est réduite au détriment d’autres microorganismes opportunistes: Proteus, Serratia ou Pseudomonas, dont l’action pathogène est favorisée par la présence de maladies débilitantes, l’antibiothérapie et l’immunosuppression, ainsi que par des manœuvres chirurgicales. L’existence de facteurs de colonisation chez Escherichia coli, tels que les pili ou les fimbrias, permet une plus grande adhérence et une invasion rapide des voies urinaires.

Le genre Proteus est, après Escherichia coli, celui que l’on trouve dans la proportion la plus élevée dans les infections urinaires. Ils produisent généralement des infections dans des endroits précédemment colonisés par d’autres microorganismes, et en particulier dans les voies urinaires supérieures, chez les patients atteints d’une infection aiguë. Des facteurs tels que la production d’uréase, la motilité et la présence de fimbriae favorisent sa colonisation. Toutes les espèces de Proteus et d’autres agents pathogènes uréalitiques favorisent la formation de calculs, au sein desquels ils peuvent survivre à l’abri des antimicrobiens, produisant une réinfection ultérieure. Ainsi, un cercle fermé est établi: infection – lithiase – infection.

Klebsiella, Enterobacter et Serratia sont trouvés dans les infections hospitalières, provoquant souvent une pyélonéphrite aiguë. Les infections nosocomiales à Serratia sont un exemple clair d’infection croisée.

Les patients immunodéprimés subissant des manœuvres agressives sont prédisposés aux infections des voies urinaires à Pseudomonas.

Parmi les cocci à gram positif, les staphylocoques à coagulase négative (S. epidermidis) sont les principales causes d’infections urinaires, en particulier chez les patients hospitalisés présentant des facteurs de risque. S. saprophyticus et S. agalactiae affectent les femmes sexuellement actives et non hospitalisées. S. aureus peut envahir le rein par voie hématogène, provoquant des abcès intrarénaux ou périnéphritiques. E. faecalis affecte les patients atteints d’uropathies, entraînant des infections graves.

D’autres microorganismes tels que Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis ou Ureaplasma urealyticum sont isolés rarement et dans des situations très spécifiques. Les infections urinaires produites par les champignons sont associées à un traitement antibiotique, à une immunosuppression et à un sondage permanent. Ils sont principalement causés par des espèces de levures, Candida albicans étant l’espèce avec la plus forte incidence, en particulier chez les femmes. L’étiologie virale est rare et apparaît généralement, surtout dans l’enfance, comme c’est le cas avec la cystite adénovirus. L’implication des organismes parasites est limitée au genre Schistosoma.

Diagnostic microbiologique

Les infections urinaires sont principalement diagnostiquées par la symptomatologie, la présence de leucocytes et de bactéries dans les voies urinaires et par la culture microbiologique de l’urine.

Les symptômes cliniques peuvent nous amener à suspecter la présence d’une infection, ainsi que les informations fournies par l’analyse microscopique des sédiments urinaires, mais cette suspicion doit être confirmée par la démonstration de l’agent étiologique.

La présence de micro-organismes dans l’urine n’identifie pas toujours l’infection, car elle dépend du nombre de micro-organismes et de l’espèce en question. Une infection ou une bactériurie significative est associée, en principe, à un nombre de 100 000 bactéries ou plus par millilitre d’urine, à condition qu’elles appartiennent au groupe des bactéries potentiellement pathogènes. Une urine normale peut contenir des bactéries, mais jamais plus de 10 000 UFC / ml.

L’échantillonnage

Les conditions de collecte d’urine jouent un rôle très important dans la fiabilité des résultats d’analyse microbiologique, car la flore saprophyte de la zone terminale de l’urètre et des organes génitaux externes peut contaminer l’urine au moment de l’émission. Les procédures de collecte d’urine visent à éviter la contamination d’origine extraaurinaire.

* Miction directe ou spontanée. Il est préférable de recueillir l’urine nouvellement émise, étant la partie médiane de la miction matinale la plus représentative de l’état des voies urinaires. La première partie de la miction est jetée, car elle contient la flore de la partie distale de l’urètre, et la dernière partie également en raison de sa faible teneur en micro-organismes. En règle générale, environ 10 à 15 ml d’urine sont collectés au milieu de la miction dans un flacon stérile. La collecte est effectuée par le patient lui-même, qui doit faire un bon nettoyage de ses organes génitaux avec de l’eau et du savon. Au moment de la miction, les hommes doivent rétracter le prépuce et les femmes séparer les lèvres pour éviter la contamination externe.

* Cathétérisme ou sondage de la vessie. Le cathétérisme de la vessie convient à la collecte de l’urine dans de bonnes conditions, mais il comporte un risque de surinfection du tractus supérieur et de production de microtraumatismes pouvant entraîner des complications. Chez les hommes, cela doit être évité, car il existe une plus grande possibilité de surinfection. Le sondage est généralement utilisé lorsqu’il est impossible d’obtenir de bons résultats par des méthodes directes. Chez les patients avec un tube permanent, l’urine est prélevée par ponction aseptique du tube, jamais à partir du sac de collecte connecté au tube.

*Sac de collection. L’urine des nourrissons est recueillie dans un sac en plastique stérile prévu à cet effet, qui est attaché directement aux organes génitaux, après les avoir lavés et la région anale. Dans le cas où la miction ne se produit pas dans les 30 minutes, le sac doit être remplacé après un nouveau lavage pour éviter la prolifération de la flore cutanée. La collecte peut être facilitée en stimulant la miction en ingérant des liquides. Il est conseillé de vérifier l’échantillon d’urine pour l’absence de restes fécaux.

* Ponction ou aspiration suprapubique. Lorsque la collecte d’urine est quelque peu difficile, en particulier chez les nourrissons, une ponction de la vessie peut être effectuée. Il est perforé directement, après toilettage, antisepsie et anesthésie locale. La ponction est contre-indiquée chez les patients présentant des problèmes d’hémostase.

* Collections spéciales. Lorsque Mycobaterium tuberculosis est à exclure, la première urine complète du matin est recueillie, après une rétention de 12 h, ou l’urine entière émise pendant 24 h, avec le début de la première urine du matin, ce qui augmente la probabilité de détecter la présence de bacilles.

* Transport de l’urine. Une fois l’échantillon d’urine obtenu, il doit être transporté rapidement au laboratoire et cultivé dans l’heure qui suit son émission. En cas d’impossibilité, il doit être conservé au réfrigérateur à 4 ºC, pour éviter la prolifération bactérienne, car l’urine agit comme milieu de culture. La réfrigération ne doit pas dépasser 12 h, car l’augmentation du temps modifiera les conditions physiques et chimiques de l’échantillon et influencera la qualité de la flore existante. Si l’adéquation du transport ne peut être garantie, un agent de conservation, tel que l’acide borique à 2% ou le système borique-formiate commercial, qui empêche la multiplication des bactériurias sans affecter leur capacité de croissance, peut être ajouté à l’urine.

Test d’urine

L’urine est généralement claire. Une turbidité apparente peut être due à une infection, mais elle peut également être due à la présence de cristaux ou de sels amorphes (phosphates, urates).

Le pH de l’urine est généralement acide. L’alcalinité peut indiquer une infection ou être une conséquence de l’alimentation.

L’odeur putride de l’urine peut nous guider dans la mise en place d’un processus infectieux.

L’examen microscopique des sédiments urinaires permet d’apprécier la cytologie de l’urine, c’est-à-dire la présence de globules rouges, de leucocytes, de cellules épithéliales et la présence de cristaux, de sels amorphes, de cylindres et de bactéries. Une urine normale contient peu de leucocytes et de globules rouges, pas plus de trois de chacun de ces éléments par champ optique 400x. La visualisation des globules rouges, des leucocytes et des cylindres, en nombre significatif, constitue un constat pathologique.

La leucociturie est une donnée utile pour confirmer la suspicion d’infection. La plupart des infections des voies urinaires sont accompagnées de plus de 10 leucocytes par champ, mais la corrélation de leur présence avec une invasion microbienne n’est qu’approximative et représente un indice moins sensible que la quantification de la bactériurie. Il peut y avoir une bactériurie significative sans leucociturie, comme cela se produit généralement au début d’infections bénignes des voies urinaires de voies inférieures très localisées.

Différentes méthodes ont été utilisées, en plus de l’examen microscopique des sédiments urinaires, pour la détection de la bactériurie, mais toutes présentent un certain manque de sensibilité et de spécificité. Les procédures biochimiques rapides, telles que la réduction des nitrates, la réduction du triphényltétrazolium, la production de catalase, l’absence de glucose et autres, auront de nombreuses limites en tant que présomption d’infection, bien qu’elles puissent être utilisées pour le dépistage des échantillons urinaires avant de procéder à la culture. La détection de la stéarase leucocytaire et la coloration de l’urine sans centrifugation semblent très utiles pour déterminer une éventuelle bactériurie. Les systèmes automatisés qui détectent les microorganismes par spectrophotométrie ont une bonne sensibilité et spécificité, mais sont lents et nécessitent la conservation d’échantillons réfrigérés pendant un certain temps, ce qui n’est pas un avantage.

L’étendue de la localisation de l’infection des voies urinaires peut être étudiée en détectant l’immunofluorescence directe des anticorps liés aux bactéries des sédiments urinaires. Sa positivité correspond à une infection du parenchyme rénal, car la libération d’anticorps ne se produit que lorsqu’elle est affectée.

Uriculture

Il est essentiel de faire la distinction entre contamination accidentelle et bactériurie importante. Elle est réalisée en tenant compte des informations obtenues par examen microscopique du sédiment urinaire et de l’orientation d’une tache de gramme d’une goutte d’urine sans centrifugation.

Des milieux de culture adaptés à la croissance de la plupart des microorganismes pathogènes des voies urinaires, tels que la gélose sanguine ou la gélose au chocolat pour l’évaluation de la flore en général et un milieu lactaté sélectif (gélose Mac Conkey) pour la différenciation des entérobactéries et autres bacilles gram négatifs, sont généralement utilisés. Le milieu gélosé CLED dans lequel presque tous les agents pathogènes urinaires courants se développent de manière différentielle est largement utilisé. Si l’implication de microorganismes spéciaux est suspectée, des milieux de culture définis tels que la gélose au chocolat ou la gélose Thayer-Martin pour Neisseria gonorrhoeae, le milieu Lowenstein-Jensen pour Mycobacterium tuberculosis, la gélose Sabouraud au chloramphénicol pour les levures, la gélose au sang incubée dans des conditions d’anaérobiose pour les microorganismes anaérobies stricts devraient être disponibles. L’utilisation minimale de 2 plaques est recommandée: une de gélose au chocolat pour estimer quantitativement la bateriurie par le nombre de colonies et une autre de gélose CLD pour l’isolement et la différenciation.

La plaque de gélose au chocolat est inoculée massivement à partir d’un volume d’urine constant, et celle de gélose s’ACCROCHE par striation afin d’obtenir des colonies isolées. Pour le comptage, on utilise généralement une boucle calibrée de 0,001 ml ou 0,010 ml, ou des dilutions d’urine dans une solution saline stérile, qui sont inoculées à raison de 0,1 ml par plaque. Les plaques inoculées sont incubées à 35-37 ºC pendant 18-24 h avant de compter les colonies.

Identification des pathogènes urinaires et antibiogramme

Une fois évalués comme pathogènes, les microorganismes doivent être identifiés pour relier leur présence à la situation clinique de chaque patient. Des méthodes d’identification doivent être appliquées en fonction des caractéristiques de croissance et de l’orientation de la tache de Gram des colonies.

Dans toutes les uricultures présentant une bactériurie importante, l’antibiogramme doit être effectué afin de déterminer les souches résistantes et d’appliquer un traitement approprié.

Traitement

Le traitement des infections urinaires repose sur deux piliers fondamentaux: une instruction appropriée du patient et un suivi bactériologique. En plus de prescrire des antimicrobiens, des informations devraient être fournies sur les méthodes permettant d’améliorer les défenses de la vessie, telles que: l’augmentation de l’apport hydrique pour augmenter la diurèse et la fréquence des mictions.

Le but principal du traitement est d’éradiquer le microorganisme de l’ensemble des voies urinaires.

Le traitement est effectué comme suit:

* Les antibiotiques bactéricides sont préférés aux bactériostatiques.* Les antibiotiques bactéricides et bactériostatiques ne doivent pas être combinés.
* Les antimicrobiens à élimination urinaire la plus élevée à l’état actif doivent être choisis.
* La dose et la durée du traitement doivent être bien ajustées en fonction du tableau clinique.
* La prudence doit être exercée avec les antibiotiques néphrotoxiques, en particulier en cas d’insuffisance rénale. Dans ces cas, la dose doit être ajustée par clairance de la créatinine.
* Les spectres à action limitée sont mieux utilisés pour minimiser la flore du patient.
* L’antibiotique ne doit pas favoriser la sélection de la résistance.
* L’utilisation orale est conseillée.

Une fois le traitement effectué et après 48 h, il est conseillé de réaliser une culture témoin pour détecter les infections récurrentes dues à un échec thérapeutique.

Dans le tableau 1, les antibiotiques de premier et deuxième choix sont indiqués, en fonction des microorganismes isolés dans l’urine du patient.

Bibliographie générale

Dalet F, Del Río G. Infections des voies urinaires. Barcelone : Pulso, 1987.

García Martos P, Díaz J, Agudo E. Le laboratoire dans le diagnostic des infections des voies urinaires. Médecine intégrale 1990; 15:155-63.

Menéndez Fernández JM, Galego P. Infections des voies urinaires chez l’adulte en milieu extra-hospitalier. Médecine intégrale 1988; 12:418-25.

Romero R, Caralps A. Infection des voies urinaires. Barcelone: Doyma, 1985.

Développement, diagnostic et traitement L’urine est un liquide filtré à travers les membranes glomérulaires d’une grande valeur clinique, car elle peut guider sur les aspects fonctionnels du métabolisme et refléter l’état microbiologique du chemin qu’elle parcourt. Lors du passage à travers les canaux excréteurs, s’il y a un processus infectieux, il peut contenir des micro-organismes.…

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