Infezione del tratto urinario/Offarm

Sviluppo, diagnosi e trattamento

L’urina è un liquido filtrato attraverso membrane glomerulari di grande valore clinico, poiché può guidare sugli aspetti funzionali del metabolismo e riflettere lo stato microbiologico del percorso che percorre. Quando passa attraverso i dotti escretori, se c’è qualche processo infettivo, può contenere microrganismi. Questo documento affronta lo sviluppo delle infezioni del tratto urinario (UTIs), la loro diagnosi microbiologica e il trattamento.

Le UTI sono al secondo posto per importanza clinica, dopo le infezioni del tratto respiratorio. Si stima che durante la vita, 1 persona su 10 abbia pielonefrite dopo un’infezione primaria non trattata o trattata in modo improprio, senza l’aiuto della diagnosi microbiologica.

Sviluppo di UTIs

La semplice presenza di batteri nelle urine non è sufficiente per l’origine di un UTI, poiché dipenderà dall’interazione tra il microrganismo e l’ospite. Da parte dell’ospite, ci sono importanti meccanismi di difesa che condizioneranno l’instaurazione di un’infezione, come il normale flusso di urina, l’attività antimicrobica del liquido prostatico, il pH urinario, la componente immunitaria della mucosa della vescica e la peristalsi uretrale. Ci sono alcuni fattori che favoriranno l’infezione, come l’età, il sesso, i rapporti sessuali e la mancanza di igiene, insieme ad altri anatomici, metabolici e iatrogeni. Gravidanza, diabete, litiasi e cateterizzazione della vescica sono situazioni di rischio in cui un UTI spesso si deposita. D’altra parte, la virulenza del microrganismo è importante, che si rifletterà da fattori di colonizzazione come il potere di adesione, la presenza di antigene capsulare, la produzione di ureasi e altri.

Le principali vie con cui i microrganismi raggiungono il sistema urinario sono: ascendente o canicolare, dall’uretra e ematogena, a seguito di processi settici. La via linfatica è eccezionale. La via ascendente è la più frequente, soprattutto nelle donne, in individui con uropatie ostruttive e dopo manipolazioni strumentali a scopo diagnostico o terapeutico.

Sebbene la posizione di un’UTI sia ad un certo livello come nel caso di pielonefrite, cistite, prostatite, in generale, tutti gli organi del tratto urinario possono essere parzialmente interessati. La batteriuria asintomatica inizia con la moltiplicazione dei batteri nelle urine, senza intaccare alcun tessuto, ma poi viene attivato il coinvolgimento dei tessuti. La diagnosi precoce e il trattamento adeguato sono molto importanti per evitare complicazioni che possono portare a insufficienza renale e uremia.

Aspetti clinici

L’UTI colpisce in proporzione maggiore nel sesso femminile rispetto al maschio, principalmente a causa di fattori ormonali, costituzione anatomica e gravidanze. Nei neonati la relazione è invertita dalla presenza di malformazioni urologiche, così come in età senile, quando il maschio presenta disturbi urologici dovuti a malattia uretraprostatica. Circa l ‘ 1% delle ragazze ha UTI nei primi 3 anni della loro vita, mentre il 10-20% delle donne ha UTI ad un certo punto della loro vita.

La sintomatologia dell’UTI si manifesta con: lombalgia singola o bilaterale, disuria, pollachiuria, urina torbida, leucocitosi e alto tasso di sedimentazione degli eritrociti. Segni e sintomi nel neonato sono diversi. Le uniche manifestazioni che si osservano sono: perdita o ristagno di peso, paralisi dello sviluppo, irritabilità, diarrea, vomito o febbre di causa sconosciuta; meno frequentemente, distensione addominale e colorazione grigiastra della pelle. Nei bambini di età superiore ai 2 anni si osserva la stessa sintomatologia, associata a disuria, aumento della frequenza urinaria, enuresi e dolore addominale o lombare.

Aspetti microbiologici

Il tratto urinario nel suo complesso non presenta flora microbica autoctona, ad eccezione della porzione distale dell’uretra che può essere colonizzata dalla normale flora cutanea. Possiamo trovare nelle urine di individui sani microrganismi saprofiti o trasportati dalla minzione: Lactobacillus, Bacillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Candida e alcuni enterobatteri.

I microrganismi patogeni che possono dare origine alle UTI sono molto vari, tra questi abbiamo: batteri, funghi e lieviti, virus e parassiti. La maggior parte delle infezioni non complicate sono causate da un singolo microrganismo. L’eziologia polimicrobica è rara nelle infezioni primarie, ma non nelle infezioni croniche, nei pazienti ospedalizzati o operati chirurgicamente per problemi urologici, così come nei paraplegici e nei portatori di cateteri urinari. I batteri sono responsabili della maggior parte delle UTI. Circa il 90% delle infezioni sono dovute a bacilli gram-negativi della famiglia delle enterobacteriaceae e provengono dall’uretra colonizzata dalla flora fecale del tubo digerente.

L’escherichia coli è più frequentemente coinvolta ed è principalmente responsabile della pielonefrite e della cistite. La sua incidenza nosocomiale è ridotta a scapito di altri microrganismi opportunistici: Proteus, Serratia o Pseudomonas, la cui azione patogena è favorita dalla presenza di malattie debilitanti, terapia antibiotica e immunosoppressione, nonché da manovre chirurgiche. L’esistenza di fattori di colonizzazione in Escherichia coli, come pili o fimbrias, consente una maggiore aderenza e una rapida invasione delle vie urinarie.

Il genere Proteus è, dopo Escherichia coli, quello che si trova nella più alta percentuale di UTI. Di solito producono infezioni in luoghi che sono stati precedentemente colonizzati da altri microrganismi, e specialmente nel tratto urinario superiore, in pazienti con infezione acuta. Fattori come la produzione di ureasi, la motilità e la presenza di fimbrie favoriscono il suo insediamento. Tutte le specie Proteus e altri patogeni urealitici urinari favoriscono la formazione di calcoli, all’interno dei quali possono sopravvivere protetti dagli antimicrobici, producendo una successiva reinfezione. Quindi, viene stabilito un cerchio chiuso: infezione-litiasi-infezione.

Klebsiella, Enterobacter e Serratia si trovano in infezioni ospedaliere, spesso causando pielonefrite acuta. Le infezioni nosocomiali di Serratia sono un chiaro esempio di infezione incrociata.

I pazienti immunocompromessi sottoposti a manovre aggressive sono predisposti a infezioni del tratto urinario da Pseudomonas.

Tra gli stafilococchi gram-positivi cocchi coagulasi-negativi (S. epidermidis) sono le principali cause di UTI, specialmente nei pazienti ospedalizzati con fattori di rischio. S. saprophyticus e S. agalactiae colpiscono donne sessualmente attive e non ospedalizzate. S. aureus può invadere il rene per via ematogena, causando ascessi intrarenali o perinefritici. E. faecalis colpisce i pazienti con uropatie, causando gravi infezioni.

Altri microrganismi come Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealyticum sono isolati raramente e in situazioni molto specifiche. Le UTI prodotte dai funghi sono associate al trattamento antibiotico, all’immunosoppressione e al sondaggio permanente. Essi sono causati principalmente da specie di lievito, con Candida albicans essendo la specie con la più alta incidenza, soprattutto nelle donne. L’eziologia virale è rara e di solito appare, specialmente durante l’infanzia, come nel caso della cistite da adenovirus. Il coinvolgimento di organismi parassiti è limitato al genere Schistosoma.

Diagnosi microbiologica

Le UTI sono principalmente diagnosticate dalla sintomatologia, dalla presenza di leucociti e batteri nel tratto urinario e dalla coltura microbiologica delle urine.

I sintomi clinici possono portare a sospettare la presenza di un’infezione, così come le informazioni fornite dall’analisi microscopica del sedimento urinario, ma questo sospetto deve essere confermato dalla dimostrazione dell’agente eziologico.

La presenza di microrganismi nelle urine non identifica sempre l’infezione, poiché dipende dal numero di microrganismi e dalla specie in questione. L’infezione significativa o la batteriuria è associata, in linea di principio, a numeri di 100.000 o più batteri per millilitro di urina, a condizione che appartengano al gruppo di batteri potenzialmente patogeni. Un’urina normale può contenere alcuni batteri, ma mai più di 10.000 CFU / ml.

Campionamento

Le condizioni di raccolta delle urine svolgono un ruolo molto importante nell’affidabilità dei risultati delle analisi microbiologiche, poiché la flora saprofita dell’area terminale dell’uretra e dei genitali esterni può contaminare l’urina al momento dell’emissione. Le procedure di raccolta delle urine mirano ad evitare la contaminazione di origine extraaurinaria.

* Minzione diretta o spontanea. Si preferisce raccogliere l’urina appena emessa, essendo la parte centrale della minzione mattutina la più rappresentativa dello stato delle vie urinarie. La prima parte della minzione viene scartata, perché contiene la flora della parte distale dell’uretra e la parte finale anche a causa del suo basso contenuto di microrganismi. Tipicamente, circa 10-15 ml di urina vengono raccolti dal centro della minzione in una fiala sterile. La raccolta viene effettuata dal paziente stesso, che deve fare una buona pulizia dei suoi genitali con acqua e sapone. Al momento della minzione, gli uomini dovrebbero ritrarre il prepuzio e le donne separare le labbra per evitare la contaminazione esterna.

* Cateterizzazione o sondaggio della vescica. Il cateterismo vescicale è adatto per raccogliere l’urina in buone condizioni, ma comporta il pericolo di sovrainfezione del tratto superiore e produzione di microtraumatismi che possono portare a complicazioni. Negli uomini dovrebbe essere evitato, perché c’è una maggiore possibilità di superinfezione. Il sondaggio viene solitamente utilizzato quando è impossibile ottenere buoni risultati con metodi diretti. Nei pazienti con un tubo permanente, l’urina viene prelevata mediante puntura asettica del tubo, mai dalla sacca di raccolta collegata al tubo.

* Sacchetto di raccolta. L’urina dei neonati viene raccolta in un sacchetto di plastica sterile disposto a questo scopo, che viene attaccato direttamente ai genitali, dopo averli lavati e l’area anale. Nel caso in cui la minzione non si verifichi entro 30 minuti, la borsa deve essere sostituita dopo un nuovo lavaggio per evitare la crescita eccessiva della flora cutanea. La raccolta può essere facilitata stimolando la minzione ingerendo liquidi. Si consiglia di controllare il campione di urina per l’assenza di resti fecali.

* Puntura sovrapubica o aspirazione. Quando la raccolta delle urine è un po ‘ difficile, specialmente nei neonati, può essere eseguita una puntura della vescica. Viene perforato direttamente, dopo la toelettatura, l’antisepsi e l’anestesia locale. La puntura è controindicata nei pazienti con problemi di emostasi.

* Collezioni speciali. Quando si esclude il Mycobaterium tuberculosis, viene raccolta la prima urina del mattino completa, dopo una ritenzione di 12 h, o l’intera urina emessa durante 24 h, con l’inizio della prima urina del mattino, che aumenta la probabilità di rilevare la presenza di bacilli.

* Trasporto di urina. Una volta ottenuto il campione di urina, deve essere trasportato rapidamente in laboratorio e coltivato entro un’ora dall’emissione. In caso di impossibilità, deve essere tenuto refrigerato a 4 ºC, per evitare la crescita eccessiva batterica, poiché l’urina agisce come mezzo di coltura. La refrigerazione non deve superare le 12 ore, poiché l’aumento del tempo modificherà le condizioni fisiche e chimiche del campione e influenzerà la qualità della flora esistente. Se l’idoneità del trasporto non può essere garantita, un conservante, come l’acido borico al 2% o il sistema borico-formiato commerciale, che impedisce la moltiplicazione delle batteriurie senza influire sulla loro capacità di crescita, può essere aggiunto all’urina.

Test delle urine

L’urina è solitamente limpida. Un’apparente torbidità può essere dovuta a un’infezione, ma può anche essere dovuta alla presenza di cristalli amorfi o sali (fosfati, urati).

Il pH delle urine è solitamente acido. L’alcalinità può indicare un’infezione o può essere una conseguenza dell’alimentazione.

L’odore putrido di urina può guidarci sulla creazione di un processo infettivo.

L’esame microscopico del sedimento urinario ci consente di apprezzare la citologia delle urine, cioè la presenza di globuli rossi, leucociti, cellule epiteliali e la presenza di cristalli, sali amorfi, cilindri e batteri. Un’urina normale contiene pochi leucociti e globuli rossi, non più di tre di ciascuno di questi elementi per campo ottico 400x. La visualizzazione di globuli rossi, leucociti e cilindri, in un numero significativo, costituisce una scoperta patologica.

La leucocituria è un dato utile per confermare il sospetto di infezione. La maggior parte delle infezioni del tratto urinario sono accompagnate da più di 10 leucociti per campo, ma la correlazione della loro presenza con l’invasione microbica è solo approssimativa e rappresenta un indice meno sensibile rispetto alla quantificazione della batteriuria. Ci può essere una significativa batteriuria senza leucocituria, come di solito si verifica all’inizio di infezioni del tratto urinario lieve di percorsi inferiori molto localizzati.

Sono stati utilizzati diversi metodi, oltre all’esame microscopico del sedimento urinario, per la rilevazione della batteriuria, ma tutti hanno una certa mancanza di sensibilità e specificità. Procedure biochimiche rapide, come la riduzione dei nitrati, la riduzione del trifeniltetrazolio, la produzione di catalasi, l’assenza di glucosio e altri, avranno molte limitazioni come presuntivo di infezione, sebbene possano essere utilizzate per lo screening di campioni urinari prima di procedere alla coltura. La rilevazione della stearasi leucocitaria e la colorazione delle urine senza centrifugazione sembrano essere molto utili nel determinare una possibile batteriuria. I sistemi automatizzati che rilevano i microrganismi mediante spettrofotometria hanno una buona sensibilità e specificità, ma sono lenti e richiedono che i campioni refrigerati siano conservati per un po’, il che non è un vantaggio.

L’entità della localizzazione dell’infezione del tratto urinario può essere studiata rilevando l’immunofluorescenza diretta degli anticorpi legati ai batteri del sedimento urinario. La sua positività corrisponde a un’infezione del parenchima renale, poiché il rilascio di anticorpi si verifica solo quando è interessato.

Uricoltura

È essenziale distinguere tra contaminazione accidentale e batteriuria significativa. Viene eseguito tenendo conto delle informazioni ottenute mediante esame microscopico del sedimento urinario e dell’orientamento di una macchia di grammo di una goccia di urina senza centrifugazione.

Vengono solitamente utilizzati terreni di coltura adatti alla crescita della maggior parte dei microrganismi patogeni delle vie urinarie, come agar del sangue o agar del cioccolato per la valutazione della flora in generale e un terreno lattato selettivo (agar Mac Conkey) per la differenziazione degli enterobatteri e di altri bacilli gram-negativi. Ampiamente usato è il mezzo di agar CLED in cui quasi tutti i patogeni urinari comuni crescono in modo differenziato. Se si sospetta il coinvolgimento di microrganismi speciali, dovrebbero essere disponibili terreni di coltura definiti come agar al cioccolato o agar Thayer-Martin per Neisseria gonorrhoeae, terreno Lowenstein-Jensen per Mycobacterium tuberculosis, agar Sabouraud con cloramfenicolo per lieviti, agar del sangue incubato in condizioni di anaerobiosi per microrganismi anaerobici rigorosi. Si consiglia l’uso minimo di 2 piatti: uno di agar al cioccolato per stimare quantitativamente la bateriuria per numero di colonie e un altro di agar CLED per isolamento e differenziazione.

La piastra di agar al cioccolato viene massicciamente inoculata da un volume di urina costante, e quella di agar CLED per striatura al fine di ottenere colonie isolate. Per il conteggio, viene solitamente utilizzato un ciclo calibrato di 0,001 ml o 0,010 ml, o diluizioni di urina in soluzione salina sterile, che vengono inoculate ad una velocità di 0,1 ml per piastra. Le piastre inoculate vengono incubate a 35-37 ºC per 18-24 h prima di contare le colonie.

Identificazione dei patogeni urinari e antibiogramma

Una volta valutati come patogeni, i microrganismi devono essere identificati per correlare la loro presenza alla situazione clinica di ciascun paziente. I metodi di identificazione devono essere applicati in base alle caratteristiche di crescita e all’orientamento della macchia di gram delle colonie.

In tutte le uriculture con batteriuria significativa, deve essere eseguito l’antibiogramma, al fine di determinare i ceppi resistenti e applicare una terapia appropriata.

Trattamento

Il trattamento delle UTI si basa su due pilastri fondamentali: una corretta istruzione del paziente e un monitoraggio batteriologico. Oltre a prescrivere antimicrobici, devono essere fornite informazioni sui metodi per migliorare le difese della vescica, come: aumentare l’assunzione di liquidi per aumentare la diuresi e la frequenza della minzione.

Lo scopo principale del trattamento è quello di sradicare il microrganismo dall’intero tratto urinario.

Il trattamento viene eseguito come segue:

* Gli antibiotici battericidi sono preferiti rispetto ai batteriostatici.* Gli antibiotici battericidi e batteriostatici non devono essere combinati.
* Devono essere scelti antimicrobici con la più alta eliminazione urinaria nello stato attivo.
* La dose e la durata del trattamento devono essere ben aggiustate in base al quadro clinico.
* Si deve usare cautela con antibiotici nefrotossici, specialmente in caso di insufficienza renale. In questi casi la dose deve essere aggiustata in base alla clearance della creatinina.
* Gli spettri ad azione limitata sono utilizzati al meglio per ridurre al minimo la flora del paziente.
* L’antibiotico non deve favorire la selezione della resistenza.
* Si consiglia l’uso orale.

Una volta che il trattamento è stato eseguito e dopo 48 h, è consigliabile effettuare una coltura di controllo per rilevare infezioni ricorrenti dovute a fallimento terapeutico.

Nella Tabella 1, vengono mostrati gli antibiotici di prima e seconda scelta, a seconda dei microrganismi isolati nelle urine del paziente.

Bibliografia generale

Dalet F, Del Río G. Infezioni del tratto urinario. Barcellona: Pulso, 1987.

García Martos P, Díaz J, Agudo E. Il laboratorio nella diagnosi delle infezioni del tratto urinario. Medicina integrale 1990;15: 155-63.

Menéndez Fernández JM, Galego P. Infezioni del tratto urinario adulto nell’ambiente fuori dall’ospedale. Medicina integrale 1988;12:418-25.

Romero R, Caralps A. Infezione del tratto urinario. Barcellona: Doyma, 1985.

Sviluppo, diagnosi e trattamento L’urina è un liquido filtrato attraverso membrane glomerulari di grande valore clinico, poiché può guidare sugli aspetti funzionali del metabolismo e riflettere lo stato microbiologico del percorso che percorre. Quando passa attraverso i dotti escretori, se c’è qualche processo infettivo, può contenere microrganismi. Questo documento affronta lo sviluppo delle infezioni del…

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