Infecção do trato urinário | Offarm

desenvolvimento, diagnóstico e tratamento

a urina é um líquido filtrado através das membranas glomerulares de grande valor clínico, pois pode orientar sobre aspectos funcionais do metabolismo e refletir o estado microbiológico do trajeto que percorre. Passando pelos ductos excretores, se houver algum processo infeccioso, pode conter microorganismos. O presente trabalho aborda o desenvolvimento das infecções do trato urinário (ITU), seu diagnóstico microbiológico e seu tratamento.

as ITUs ocupam o segundo lugar em importância clínica, depois das infecções das vias aéreas. Estima-se que durante a vida, 1 em cada 10 pessoas contrai pielonefrite após uma infecção primária não tratada ou tratada incorretamente, sem a ajuda do diagnóstico microbiológico.

desenvolvimento das ITU

A simples presença de bactérias na urina não é suficiente para que se origine uma ITU, já que esta vai depender da interação entre o microorganismo e o hospedeiro. Por parte do hospedeiro, existem importantes mecanismos de defesa que vão condicionar o estabelecimento de uma infecção, como o fluxo normal de urina, a atividade antimicrobiana do líquido prostático, o pH urinário, o componente imunológico da mucosa vesical e o peristaltismo uretral. Existem alguns fatores que vão favorecer a infecção, como idade, sexo, relações sexuais e falta de higiene, além de outros anatômicos, metabólicos e iatrogênicos. Gravidez, diabetes, litíase urinária e cateterização da bexiga são situações de risco em que uma ITU se instala com frequência. Por outro lado, é importante a virulência do microorganismo, que vai vir refletida pelos fatores de colonização tais como o poder de adesão, a presença de antígeno capsular, a produção de urease e outros.as principais vias pelas quais os microrganismos chegam ao trato urinário são: ascendente ou canicular, a partir da uretra, e hematogênica, como resultado de processos sépticos. A via linfática é excepcional. A via ascendente é a mais frequente, sobretudo na mulher, em indivíduos com uropatias obstrutivas e após manipulações instrumentais com fins diagnósticos ou terapêuticos.

embora a localização de uma ITU esteja em um determinado nível, como é o caso da pielonefrite, cistite, prostatite, em geral, todos os órgãos do trato urinário podem ser parcialmente afetados. A bacteriúria assintomática começa com a multiplicação de bactérias na urina, sem afetar nenhum tecido, mas, em seguida, o envolvimento tecidual é desencadeado. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são muito importantes para evitar complicações que podem levar à insuficiência renal e uremia.

aspectos clínicos

A ITU afeta mais o sexo feminino do que o masculino, principalmente devido a fatores hormonais, Constituição anatômica e gravidez. Nos recém-nascidos inverte-se a relação pela presença de malformações urológicas, assim como na idade senil, quando o homem apresenta transtornos urológicos por doença uretraprostática. Cerca de 1% das meninas apresentam ITU nos primeiros 3 anos de sua vida, enquanto 10-20% das mulheres as apresentam alguma vez em sua vida.

a sintomatologia da ITU é manifestada por: lombalgia uni ou bilateral, disúria, polaquiúria, urina turva, leucocitose e alta taxa de sedimentação de eritrócitos. Sinais e sintomas no recém-nascido são diferentes. As únicas manifestações observadas são: perda ou estagnação de peso, paralisação do desenvolvimento, irritabilidade, diarréia, vômitos ou febre de causa desconhecida; menos frequentemente, distensão abdominal e coloração acinzentada da pele. Em crianças com mais de 2 anos observa-se a mesma sintomatologia, associada a disúria, aumento da frequência urinária, enurese e dor abdominal ou lombar.

aspectos microbiológicos

o trato urinário como um todo não possui flora microbiana autóctone, exceto a porção distal da uretra que pode ser colonizada pela flora normal da pele. Podemos encontrar na urina de indivíduos saudáveis microrganismos saprófitos ou arrastados pela micção: Lactobacillus, Bacillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Candida e algumas enterobactérias.os microrganismos patogênicos que podem dar origem a ITU são muito variados, entre eles temos: bactérias, fungos e leveduras, vírus e parasitas. A maioria das infecções não complicadas é produzida por um único microorganismo. A etiologia polimicrobiana é rara em infecções primárias, mas não em infecções crônicas, em pacientes hospitalizados ou operados cirurgicamente por problemas urológicos, bem como paraplégicos e portadores de sonda urinária. As bactérias são responsáveis pela maior parte das ITUs. Cerca de 90% das infecções se devem a bacilos gram-negativos da família Enterobacteriaceae, e se originam por via ascendente a partir da uretra colonizada pela flora fecal do tubo digestivo.Escherichia coli é a mais frequentemente implicada e a principal responsável pelas pielonefrite e cistite. Sua incidência nosocomial é diminuída à custa de outros microrganismos oportunistas: Proteus, Serratia ou Pseudomonas, cuja ação patogênica é favorecida pela presença de doenças debilitantes, antibioterapia e imunossupressão, bem como manobras cirúrgicas. A existência de fatores de colonização em Escherichia coli, como pili ou fímbrias, permite maior adesão e rápida invasão do trato urinário.

O gênero Proteus é, depois de Escherichia coli, o que é encontrado em maior proporção nas ITUs. Eles geralmente produzem infecções em locais que foram previamente colonizados por outros microorganismos, e acima de tudo, no trato urinário superior, em pacientes com infecção aguda. Fatores como produção de urease, motilidade e presença de fímbrias favorecem seu assentamento. Todas as espécies de Proteus e outros patógenos urinários urealíticos favorecem a formação de cálculos, dentro dos quais podem sobreviver protegidos dos antimicrobianos, produzindo uma reinfecção posteriormente. Assim, um círculo fechado é estabelecido: infecção-litíase-infecção.Klebsiella, Enterobacter e Serratia são encontrados em infecções de pacientes hospitalizados, muitas vezes, causando pielonefrite aguda. As infecções nosocomiais por Serratia constituem um claro exemplo de infecção cruzada.

pacientes imunocomprometidos e submetidos a manobras agressivas estão predispostos a contrair infecções do trato urinário por Pseudomonas.entre os cocos Gram-positivos são os estafilococos coagulase-negativos (S. epidermidis) os principais causadores de ITU, sobretudo em pacientes hospitalizados com fatores de risco. S. saprophyticus e S. agalactiae afetam mulheres sexualmente ativas e não hospitalizadas. S. aureus pode invadir o rim por via hematogênica, originando abscessos intrarrenais ou perinefríticos. E. faecalis afeta pacientes com uropatias, levando a infecções graves.outros microrganismos, como Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium urealyticum, Micoplasma hominis ou Ureaplasma urealyticum, são isolados em raras ocasiões e em situações muito específicas. As ITUs produzidas por fungos estão associadas ao tratamento com antibióticos, imunossupressão e sondagem permanente. São causadas sobretudo por espécies de leveduras, sendo Candida albicans a espécie de maior incidência, especialmente em mulheres. A etiologia viral é pouco frequente e costuma aparecer, sobretudo, na infância, como é o caso da cistite por adenovírus. A participação de organismos parasitas é limitada ao gênero Schistosoma.

diagnóstico microbiológico

As ITU são diagnosticadas principalmente pela sintomatologia, pela presença de leucócitos e bactérias no trato urinário e pela cultura microbiológica da urina.

os sintomas clínicos podem nos induzir a suspeitar da presença de uma infecção, assim como as informações fornecidas pela análise microscópica do sedimento urinário, mas essa suspeita deve ser confirmada por demonstração do agente etiológico.a presença de microrganismos na urina, nem sempre é identificativa de infecção, já que depende do número de microrganismos e da espécie da qual se trata. A infecção ou bacteriúria significativa está associada, em princípio, a números de 100.000 ou mais bactérias por mililitro de urina, desde que pertençam ao grupo das potencialmente patogênicas. Uma urina normal pode conter algumas bactérias, mas nunca em uma quantidade superior a 10.000 UFC/ml.

amostragem

as condições de obtenção da urina desempenham um papel muito importante na fiabilidade dos resultados da análise microbiológica, uma vez que a flora saprófita da zona terminal da uretra e dos órgãos genitais externos pode contaminar a urina no momento da emissão. Os procedimentos de recolha de urina destinam-se a evitar a contaminação de origem extraurinária.

* micção direta ou espontânea. A coleta de urina recém-emitida é preferida, sendo a parte média da micção matinal a mais representativa do estado do trato urinário. A primeira parte da micção é descartada, porque contém a flora da parte distal da uretra, e a parte final também devido ao seu baixo teor de microorganismos. Normalmente, cerca de 10-15 ml de urina são coletados da parte do meio da micção em um frasco estéril. A coleta é feita pelo próprio paciente, que deve fazer uma boa limpeza de seus genitais com água e sabão. No momento da micção, os homens devem retrair o prepúcio e as mulheres devem separar os lábios para evitar contaminações externas.

* Cateterismo ou sondagem da bexiga. O cateterismo vesical é adequado para coletar a urina em boas condições, mas acarreta o perigo de superinfecção das vias altas e produção de microtraumas que podem levar a complicações. No homem deve ser evitado, pois existe maior possibilidade de superinfecção. Costuma-se recorrer à sondagem quando existe impossibilidade de obter bons resultados pelos métodos diretos. Em pacientes com sonda permanente, a urina é retirada por punção asséptica da sonda, nunca da bolsa de coleta conectada à sonda.

* saco coletor. A urina dos lactentes é coletada em um saco plástico estéril disposto para esse fim, que é acoplado diretamente aos genitais, após uma lavagem destes e da região anal. Se a micção não ocorrer dentro de 30 minutos, a bolsa deve ser substituída após uma nova lavagem para evitar o crescimento excessivo da flora cutânea. A coleta pode ser facilitada estimulando a micção através da ingestão de líquidos. É desejável verificar na amostra de urina a ausência de restos fecais.

* punção ou aspiração suprapúbica. Quando a coleta de urina apresenta alguma dificuldade, especialmente em lactentes, pode ser realizada uma punção vesical. É puncionado diretamente, após a preparação, anti-sepsia e anestesia local. A punção é contra-indicada em pacientes com problemas de hemostasia.

* coleções especiais. Quando se quer descartar Mycobaterium tuberculosis, recolhe-se a primeira urina da manhã completa, depois de uma retenção de 12 horas, ou então a totalidade da urina emitida durante as 24 horas, com início da primeira urina da manhã, o que aumenta a probabilidade de detectar a presença de bacilos.

* Transporte da urina. Uma vez obtida a amostra de urina, ela deve ser rapidamente transportada para o laboratório e cultivada dentro de uma hora após a emissão. Em caso de impossibilidade, deve ser mantida refrigerada a 4 ICIC, para evitar o crescimento bacteriano, pois a urina atua como meio de cultura. A refrigeração não deve ser superior a 12 h, pois o aumento de tempo vai modificar as condições físicas e químicas da amostra e vai influenciar a qualidade da flora existente. Se a adequação do transporte não puder ser garantida, um conservante pode ser adicionado à urina, como o ácido bórico a 2% ou o sistema comercial bórico-formato, que impede a multiplicação das bacteriúrias sem afetar sua capacidade de crescimento.

exame de urina

a urina é geralmente clara. Uma turbidez aparente pode ser devido a uma infecção, mas também pode ser devido à presença de cristais ou sais amorfas (fosfatos, uratos).

o pH da urina é geralmente ácido. A alcalinidade pode indicar uma infecção, ou pode ser uma consequência da alimentação.o odor pútrido da urina pode nos orientar sobre a instauração de um processo infeccioso.o exame microscópico do sedimento urinário nos permite apreciar a citologia da urina, ou seja, a presença de hemácias, leucócitos, células epiteliais e a presença de cristais, sais amorfas, cilindros e bactérias. Uma urina normal contém leucócitos e glóbulos vermelhos escassos, não mais do que três de cada um desses elementos por campo óptico de 400 aumentos. A visualização de hemácias, leucócitos e cilindros, em um número significativo, constitui um achado patológico.a leucocitúria é um dado útil para confirmar a suspeita de infecção. A maioria das infecções do trato urinário é acompanhada por mais de 10 leucócitos por campo, mas a correlação de sua presença com a invasão microbiana é apenas aproximada e representa um índice menos sensível do que a quantificação da bacteriúria. Pode existir bacteriúria importante sem leucocitúria, como normalmente acontece no início das infecções urinárias leves de vias baixas muito localizadas.diferentes métodos, além do exame microscópico do sedimento urinário, têm sido utilizados para a detecção de bacteriúria, mas todos têm alguma falta de sensibilidade e especificidade. Os procedimentos bioquímicos rápidos, tais como a redução de nitratos, redução de trifeniltetrazólio, produção de catalase, ausência de glicose e outros, vão ter bastantes limitações como presuntivos de infecção, embora possam ser utilizados para o rastreio das amostras urinárias antes de proceder à sua cultura. A detecção de estearase leucocitária e a coloração da urina não centrifugada parecem ser de grande utilidade na determinação de uma possível bacteriúria. Os sistemas automatizados que detectam os microrganismos por espectrofotometria possuem uma boa sensibilidade e especificidade, mas são lentos e obrigam a conservar as amostras refrigeradas durante um tempo, o que não supõe nenhuma vantagem.

O grau de localização da infecção no trato urinário pode ser investigado pela detecção de imunofluorescência direta de anticorpos ligados a bactérias do sedimento urinário. Sua positividade corresponde a uma infecção do parênquima renal, já que a liberação de anticorpos só ocorre quando este é afetado.

urocultura

é imperativo distinguir entre contaminação acidental e bacteriúria significativa. É realizado levando em consideração as informações obtidas pelo exame microscópico do sedimento urinário e a orientação de uma coloração de Gram de uma gota de urina não centrifugada.meios de cultura adequados para o crescimento da maioria dos microrganismos patogênicos do trato urinário, como ágar sangue ou ágar chocolate, são frequentemente utilizados para avaliação da flora em geral e um meio seletivo de soro de leite (ágar de Mac Conkey) para diferenciação de enterobactérias e outros bacilos gram-negativos. Amplamente utilizado é o meio de ágar CLED no qual quase todos os patógenos urinários comuns crescem diferencialmente. Se houver suspeita de envolvimento de microrganismos especiais, é necessário dispor de meios de cultura definidos como ágar chocolate ou ágar de Thayer-Martin para Neisseria gonorrhoeae, meio de Lowenstein-Jensen para Mycobacterium tuberculosis, ágar de Sabouraud com cloranfenicol para leveduras, ágar sangue incubado em condições de anaeróbia para os microrganismos anaeróbios estritos. Recomenda-se o uso mínimo de 2 placas: uma de ágar chocolate para estimar quantitativamente a bateriúria pela contagem de colônias e outra de ágar CLED para isolamento e diferenciação.

A placa de ágar chocolate é maciçamente inoculada a partir de um volume de urina constante, e a de ágar CLED por estriação, a fim de obter colônias isoladas. Para a contagem costuma-se utilizar uma alça calibrada de 0,001 ml ou 0,010 ml, ou parte-se de diluições da urina em solução salina estéril, que se inoculam à taxa de 0,1 ml por placa. As placas inoculadas são incubadas a 35-37 ICIC por 18-24 h antes de proceder à contagem das colônias.

identificação dos patógenos urinários e antibiograma

uma vez avaliados como patógenos, os microrganismos devem ser identificados para relacionar sua presença com a situação clínica de cada paciente. Os métodos de identificação devem ser aplicados de acordo com as características de crescimento e a orientação da coloração de Gram das colônias.

em todas as uroculturas com bacteriúria significativa deve-se realizar o antibiograma, a fim de determinar as cepas resistentes e aplicar uma terapia adequada.

Tratamento

O tratamento das ITUs baseia-se em dois pilares fundamentais: a instrução adequada do paciente e a vigilância bacteriológica. Além de prescrever antimicrobianos, deve-se informar sobre os métodos para potencializar as defesas vesicais, como são: o aumento da ingestão de líquidos para incrementar a diurese e frequência da micção.

O objetivo principal do tratamento é erradicar o microorganismo de todo o trato urinário.

O tratamento é realizado da seguinte forma:

* os antibióticos bactericidas são preferidos aos bacteriostáticos.
* não devem ser associados antibióticos bactericidas e bacteriostáticos.
* devem ser escolhidos os antimicrobianos de maior eliminação urinária em estado ativo.
* a dose e a duração do tratamento devem ser bem ajustadas, dependendo do quadro clínico.
* deve-se ter cuidado com os antibióticos nefrotóxicos, especialmente em caso de insuficiência renal. Nestes casos, a dose deve ser ajustada através da depuração da creatinina.
* os espectros de ação limitada São melhor utilizados para modificar ao mínimo a flora do paciente.
* O antibiótico não deve favorecer a seleção de resistências.
* a via oral é recomendada.

uma vez realizado o tratamento e transcorridas 48 h, aconselha-se realizar uma cultura controle para detectar infecções recidivantes por falha terapêutica.

na tabela 1, destacam-se os antibióticos de primeira e de segunda escolha, em função dos microrganismos isolados na urina do paciente.

bibliografia geral

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desenvolvimento, diagnóstico e tratamento a urina é um líquido filtrado através das membranas glomerulares de grande valor clínico, pois pode orientar sobre aspectos funcionais do metabolismo e refletir o estado microbiológico do trajeto que percorre. Passando pelos ductos excretores, se houver algum processo infeccioso, pode conter microorganismos. O presente trabalho aborda o desenvolvimento das infecções…

desenvolvimento, diagnóstico e tratamento a urina é um líquido filtrado através das membranas glomerulares de grande valor clínico, pois pode orientar sobre aspectos funcionais do metabolismo e refletir o estado microbiológico do trajeto que percorre. Passando pelos ductos excretores, se houver algum processo infeccioso, pode conter microorganismos. O presente trabalho aborda o desenvolvimento das infecções…

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