Urinvägsinfektion / Offarm

utveckling, diagnos och behandling

urin är en filtrerad vätska genom glomerulära membran av stort kliniskt värde, eftersom den kan vägleda funktionella aspekter av ämnesomsättningen och återspegla det mikrobiologiska tillståndet för den väg den färdas. När det passerar genom excretionskanalerna, om det finns någon smittsam process, kan den innehålla mikroorganismer. Detta dokument behandlar utvecklingen av urinvägsinfektioner (uti), deras mikrobiologiska diagnos och behandling.

uti rankas andra i klinisk betydelse efter luftvägsinfektioner. Det uppskattas att 1 av 10 personer under livet får pyelonefrit efter en obehandlad eller felaktigt behandlad primär infektion, utan hjälp av mikrobiologisk diagnos.

utveckling av UTI

den enkla närvaron av bakterier i urinen räcker inte för att ett UTI ska härröra, eftersom det beror på interaktionen mellan mikroorganismen och värden. På värdens sida finns det viktiga försvarsmekanismer som kommer att konditionera etableringen av en infektion, såsom det normala flödet av urin, Den antimikrobiella aktiviteten hos prostatavätskan, urinets pH, immunkomponenten i blåsans slemhinna och urinrörsmotilitet. Det finns några faktorer som kommer att gynna infektionen, såsom ålder, kön, sexuella relationer och brist på hygien, tillsammans med andra anatomiska, metaboliska och iatrogena. Graviditet, diabetes, litiasis och blåskateterisering är risksituationer där en UTI ofta sätter sig. Å andra sidan är mikroorganismernas virulens viktig, vilket kommer att återspeglas av koloniseringsfaktorer såsom vidhäftningskraften, närvaron av kapselantigen, produktion av ureas och andra.

de viktigaste vägarna genom vilka mikroorganismer når urinvägarna är: stigande eller kanikulär, från urinröret och hematogen, som ett resultat av septiska processer. Lymfvägen är exceptionell. Den stigande vägen är den vanligaste, särskilt hos kvinnor, hos individer med obstruktiva uropatier och efter instrumentella manipuleringar för diagnostiska eller terapeutiska ändamål.

även om placeringen av en UTI är på en viss nivå som är fallet med pyelonefrit, cystit, prostatit, i allmänhet kan alla organ i urinvägarna delvis påverkas. Asymptomatisk bakteriuri börjar med multiplikationen av bakterier i urinen, utan att påverka någon vävnad, men då utlöses vävnadsinvolvering. Tidig diagnos och korrekt behandling är mycket viktiga för att undvika komplikationer som kan leda till njursvikt och uremi.

kliniska aspekter

UTI påverkar i större andel i honkön än hos hanen, främst på grund av hormonella faktorer, anatomisk konstitution och graviditeter. Hos nyfödda vänds förhållandet genom närvaron av urologiska missbildningar, liksom i senil ålder, när hanen uppvisar urologiska störningar på grund av uretraprostatisk sjukdom. Cirka 1% av flickorna har UTI under de första 3 åren av sitt liv, medan 10-20% av kvinnorna har UTI någon gång i sitt liv.

symptomen på UTI manifesteras av: enkel eller bilateral ryggsmärta, dysuri, pollakiuri, grumlig urin, leukocytos och hög erytrocytsedimenteringshastighet. Tecken och symtom hos nyfödda är olika. De enda manifestationer som observeras är: förlust eller stagnation av vikt, förlamning av utveckling, irritabilitet, diarre, kräkningar eller feber av okänd orsak; mindre ofta, bukdistension och gråaktig färgning av huden. Hos barn äldre än 2 år observeras samma symptomatologi, associerad med dysuri, ökad urinfrekvens, enuresis och buk-eller ländryggsmärta.

mikrobiologiska aspekter

urinvägarna som helhet har inte autochton mikrobiell flora, förutom den distala delen av urinröret som kan koloniseras av hudens normala flora. Vi kan hitta i urinen hos friska individer mikroorganismer saprofyter eller bärs av urinering: Lactobacillus, Bacillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Candida och vissa enterobakterier.

de patogena mikroorganismerna som kan ge upphov till UTI är mycket varierade, bland dem har vi: bakterier, svampar och jäst, virus och parasiter. De flesta okomplicerade infektioner orsakas av en enda mikroorganism. Polymikrobiell etiologi är sällsynt vid primära infektioner, men inte vid kroniska infektioner, hos sjukhus eller kirurgiskt opererade patienter för urologiska problem, såväl som paraplegika och urinkateterbärare. Bakterier är ansvariga för de flesta UTI. Cirka 90% av infektionerna beror på gramnegativa baciller från familjen Enterobacteriaceae och härstammar stigande från urinröret koloniserat av fekalfloran i matsmältningskanalen.

Escherichia coli är oftast involverad och är främst ansvarig för pyelonefrit och cystit. Dess nosokomiala förekomst reduceras på bekostnad av andra opportunistiska mikroorganismer: Proteus, Serratia eller Pseudomonas, vars patogena verkan gynnas av närvaron av försvagande sjukdomar, antibiotikabehandling och immunsuppression, såväl som genom kirurgiska manövrer. Förekomsten av koloniseringsfaktorer i Escherichia coli, såsom pili eller fimbrias, möjliggör större vidhäftning och snabb invasion av urinvägarna.

släktet Proteus är, efter Escherichia coli, den som finns i den högsta andelen i UTI. De producerar vanligtvis infektioner på platser som tidigare har koloniserats av andra mikroorganismer, och särskilt i övre urinvägarna, hos patienter med akut infektion. Faktorer som ureasproduktion, motilitet och närvaron av fimbriae gynnar dess bosättning. Alla Proteusarter och andra urealitiska urinpatogener gynnar bildandet av stenar, inom vilka de kan överleva skyddade från antimikrobiella medel, vilket ger en efterföljande reinfektion. Således etableras en sluten cirkel: infektion-litiasis-infektion.

Klebsiella, Enterobacter och Serratia finns i inpatientinfektioner, vilket ofta orsakar akut pyelonefrit. Serratia nosokomiala infektioner är ett tydligt exempel på korsinfektion.

immunkompromitterade patienter som genomgår aggressiva manövrer är predisponerade för Pseudomonas urinvägsinfektioner.

bland grampositiva kocker koagulasnegativa stafylokocker (S. epidermidis) är de främsta orsakerna till UTI, särskilt hos sjukhuspatienter med riskfaktorer. S. saprophyticus och S. agalactiae påverkar sexuellt aktiva och icke-inlagda kvinnor. S. aureus kan invadera njurarna via hematogen väg och orsaka intrarenala eller perinefritiska abscesser. E. faecalis påverkar patienter med uropatier, vilket resulterar i allvarliga infektioner.

andra mikroorganismer såsom Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis eller Ureaplasma urealyticum isoleras sällan och i mycket specifika situationer. UTI som produceras av svampar är associerade med antibiotikabehandling, immunsuppression och permanent sondering. De orsakas främst av jästarter, med Candida albicans som den art som har den högsta förekomsten, särskilt hos kvinnor. Viral etiologi är sällsynt och uppträder vanligtvis, särskilt i barndomen, vilket är fallet med Adenoviruscystitis. Involveringen av parasitiska organismer är begränsad till släktet Schistosoma.

mikrobiologisk diagnos

uti diagnostiseras huvudsakligen av symptomatologin, närvaron av leukocyter och bakterier i urinvägarna och av den mikrobiologiska kulturen i urinen.

kliniska symptom kan leda oss att misstänka förekomsten av en infektion, liksom informationen som tillhandahålls genom mikroskopisk analys av urinsedimentet, men denna misstanke måste bekräftas genom demonstration av det etiologiska medlet.

närvaron av mikroorganismer i urinen identifierar inte alltid infektion, eftersom det beror på antalet mikroorganismer och arten i fråga. Betydande infektion eller bakteriuri är i princip associerad med Antal 100 000 eller fler bakterier per milliliter urin, förutsatt att de tillhör gruppen potentiellt patogena bakterier. En normal urin kan innehålla vissa bakterier, men aldrig mer än 10 000 CFU/ml.

provtagning

urinuppsamlingsförhållanden spelar en mycket viktig roll för tillförlitligheten av mikrobiologiska analysresultat, eftersom den saprofytiska floran i urinrörets och de yttre könsorganens terminalområde kan förorena urinen vid tidpunkten för utsläpp. Urinuppsamlingsförfaranden syftar till att undvika förorening av extraaurinärt ursprung.

* direkt eller spontan urinering. Det är föredraget att samla den nyligen emitterade urinen, som är den mellersta delen av morgonurineringen den mest representativa för tillståndet i urinvägarna. Den första delen av urinering kasseras, eftersom den innehåller floran i urinrörets distala del och den sista delen också på grund av dess låga innehåll av mikroorganismer. Typiskt uppsamlas ca 10-15 ml urin från mitten av urinering i en steril flaska. Samlingen utförs av patienten själv, som måste göra en bra rengöring av könsorganen med tvål och vatten. Vid urinering bör män dra tillbaka förhuden och kvinnor separera läpparna för att undvika yttre förorening.

* kateterisering eller blåsprovning. Blåskateterisering är lämplig för att samla urin under goda förhållanden, men det medför risk för överinfektion i övre kanalen och produktion av mikrotraumatism som kan leda till komplikationer. Hos män bör det undvikas, eftersom det finns en större möjlighet till superinfektion. Probing används vanligtvis när det är omöjligt att få bra resultat genom direkta metoder. Hos patienter med permanent rör tas urin genom aseptisk punktering av röret, aldrig från uppsamlingspåsen ansluten till röret.

* uppsamlingspåse. Spädbarns urin samlas i en steril plastpåse anordnad för detta ändamål, som är fäst direkt på könsorganen, efter att ha tvättat dem och analområdet. Om urinering inte uppstår inom 30 minuter, ska påsen bytas ut efter en ny tvätt för att undvika överväxt av hudfloran. Insamling kan underlättas genom att stimulera urinering genom att ta in vätskor. Det är lämpligt att kontrollera urinprovet för frånvaro av fekala rester.

* suprapubisk punktering eller aspiration. När urinuppsamling är något svår, särskilt hos spädbarn, kan en blåspunktur utföras. Det punkteras direkt efter grooming, antisepsis och lokalbedövning. Punktering är kontraindicerad hos patienter med hemostasproblem.

* särskilda samlingar. När mycobaterium tuberculosis ska uteslutas samlas den första fullständiga morgonurinen efter en retention av 12 h eller hela urinen som emitteras under 24 h, med början av den första morgonurinen, vilket ökar sannolikheten för att detektera närvaron av baciller.

* Transport av urin. När urinprovet har erhållits ska det transporteras snabbt till laboratoriet och odlas inom en timme efter det att det släppts ut. Om det är omöjligt måste det hållas kylt vid 4 OCC, för att undvika bakteriell överväxt, eftersom urin fungerar som ett odlingsmedium. Kylning bör inte överstiga 12 h, eftersom ökningen i tid kommer att ändra provets fysikaliska och kemiska förhållanden och kommer att påverka kvaliteten på den befintliga floran. Om transportens lämplighet inte kan garanteras kan ett konserveringsmedel, såsom 2% borsyra eller det kommersiella borformiatsystemet, som förhindrar multiplikation av bakteriurier utan att påverka deras tillväxtkapacitet, sättas till urinen.

urintest

urin är vanligtvis klar. En uppenbar grumlighet kan bero på en infektion, men det kan också bero på närvaron av amorfa kristaller eller salter (fosfater, urater).

urin pH är vanligtvis surt. Alkalinitet kan indikera en infektion, eller det kan vara en följd av utfodring.

den svaga lukten av urin kan vägleda oss om upprättandet av en smittsam process.

mikroskopisk undersökning av urinsedimentet gör det möjligt för oss att uppskatta urincytologin, det vill säga närvaron av röda blodkroppar, leukocyter, epitelceller och närvaron av kristaller, amorfa salter, cylindrar och bakterier. En normal urin innehåller få leukocyter och röda blodkroppar, högst tre av vart och ett av dessa element per 400x optiskt fält. Visualiseringen av röda blodkroppar, leukocyter och cylindrar, i ett betydande antal, utgör ett patologiskt fynd.

Leukocituria är en användbar data för att bekräfta misstanke om infektion. De flesta urinvägsinfektioner åtföljs av mer än 10 leukocyter per fält, men korrelationen mellan deras närvaro och mikrobiell invasion är endast ungefärlig och representerar ett mindre känsligt index än kvantifieringen av bakteriuri. Det kan finnas betydande bakteriuri utan leukocituria, som vanligtvis förekommer i början av milda urinvägsinfektioner med mycket lokaliserade nedre vägar.

olika metoder har använts, förutom mikroskopisk undersökning av urinsedimentet, för detektering av bakteriuri, men alla har viss brist på känslighet och specificitet. Snabba biokemiska förfaranden, såsom reduktion av nitrater, reduktion av trifenyltetrazolium, produktion av katalas, frånvaro av glukos och andra, kommer att ha många begränsningar som förmodad infektion, även om de kan användas för screening av urinprover innan de fortsätter till odling. Detekteringen av leukocytstearas och färgning av urin utan centrifugering verkar vara mycket användbar vid bestämning av en möjlig bakteriuri. Automatiserade system som upptäcker mikroorganismer genom spektrofotometri har god känslighet och specificitet, men är långsamma och kräver att kylda prover hålls ett tag, vilket inte är någon fördel.

omfattningen av lokalisering av urinvägsinfektion kan undersökas genom att detektera direkt immunofluorescens av antikroppar bundna till urinsedimentbakterier. Dess positivitet motsvarar en infektion i njurparenchymen, eftersom frisättningen av antikroppar endast uppstår när den påverkas.

Uriculture

det är viktigt att skilja mellan oavsiktlig kontaminering och signifikant bakteriuri. Det utförs med hänsyn till den information som erhållits genom mikroskopisk undersökning av urinsedimentet och orienteringen av en gramfläck av en droppe urin utan centrifugering.

odlingsmedier som är lämpliga för tillväxt av de flesta patogena mikroorganismerna i urinvägarna, såsom blodagar eller chokladagar för utvärdering av floran i allmänhet och ett selektivt lakterat medium (Mac Conkey agar) för differentiering av enterobakterier och andra gramnegativa baciller, används vanligtvis. Bredt används är CLED-agarmediet där nästan alla vanliga urinpatogener växer differentiellt. Om man misstänker involvering av speciella mikroorganismer bör definierade odlingsmedier såsom chokladagar eller Thayer-Martin-agar för Neisseria gonorrhoeae, Lowenstein-Jensen-medium för Mycobacterium tuberculosis, Sabouraud-agar med kloramfenikol för jäst, blodagar inkuberade under anaerobiosbetingelser för strikta anaeroba mikroorganismer vara tillgängliga. Minsta användning av 2 plattor rekommenderas: en av chokladagar för att kvantitativt uppskatta bateriuria efter koloniräkning och en annan av CLED-agar för isolering och differentiering.

chokladgarplattan inokuleras massivt från en konstant urinvolym och den av agar CLED genom striation för att erhålla isolerade kolonier. För räkningen används vanligtvis en kalibrerad slinga på 0,001 ml eller 0,010 ml, eller utspädningar av urin i steril saltlösning, som ympas med en hastighet av 0,1 ml per platta. De inokulerade plattorna inkuberas vid 35-37 OCCC i 18-24 h innan kolonierna räknas.

identifiering av urinpatogener och antibiogram

när de utvärderats som patogener måste mikroorganismer identifieras för att relatera deras närvaro till den kliniska situationen för varje patient. Identifieringsmetoder ska tillämpas enligt tillväxtegenskaperna och orienteringen av Gram-fläcken i kolonierna.

i alla urikulturer med signifikant bakteriuri bör antibiogrammet utföras för att bestämma de resistenta stammarna och tillämpa lämplig terapi.

behandling

behandling av UTI baseras på två grundläggande pelare: korrekt patientinstruktion och bakteriologisk övervakning. Förutom att förskriva antimikrobiella medel bör information ges om metoder för att förbättra blåsans försvar, såsom: ökat vätskeintag för att öka diuresen och frekvensen av urinering.

huvudsyftet med behandlingen är att utrota mikroorganismen från hela urinvägarna.

behandlingen utförs enligt följande:

* bakteriedödande antibiotika föredras framför bakteriostatika.* Bakteriedödande och bakteriostatiska antibiotika bör inte kombineras.
* antimikrobiella medel med högsta urineliminering i aktivt tillstånd bör väljas.
* dosen och varaktigheten av behandlingen bör justeras väl enligt den kliniska bilden.
* försiktighet bör iakttas med nefrotoxiska antibiotika, särskilt vid nedsatt njurfunktion. I dessa fall bör dosen justeras med kreatininclearance.
* spektra med begränsad verkan används bäst för att minimera patientfloran.
* antibiotikumet bör inte gynna resistensval.
* Oral användning rekommenderas.

när behandlingen har utförts och efter 48 timmar är det lämpligt att utföra en kontrollkultur för att upptäcka återkommande infektioner på grund av terapeutiskt misslyckande.

i Tabell 1 visas det första och andra valet antibiotika, beroende på mikroorganismerna isolerade i patientens urin.

allmän bibliografi

Dalet F, Del r Exceptiono G. urinvägsinfektioner. Barcelona: Pulso, 1987.

Garc Jacoba Martos P, D Jacobaz J, Agudo E. laboratoriet vid diagnos av urinvägsinfektioner. Integrerad Medicin 1990; 15: 155-63.

män Occurndez Fern Occurndez JM, Galego P. vuxna urinvägsinfektioner i out-of-hospital miljö. Integrerad Medicin 1988; 12: 418-25.

Romero R, Caralps A. urinvägsinfektion. Barcelona: Doyma, 1985.

utveckling, diagnos och behandling urin är en filtrerad vätska genom glomerulära membran av stort kliniskt värde, eftersom den kan vägleda funktionella aspekter av ämnesomsättningen och återspegla det mikrobiologiska tillståndet för den väg den färdas. När det passerar genom excretionskanalerna, om det finns någon smittsam process, kan den innehålla mikroorganismer. Detta dokument behandlar utvecklingen av urinvägsinfektioner…

utveckling, diagnos och behandling urin är en filtrerad vätska genom glomerulära membran av stort kliniskt värde, eftersom den kan vägleda funktionella aspekter av ämnesomsättningen och återspegla det mikrobiologiska tillståndet för den väg den färdas. När det passerar genom excretionskanalerna, om det finns någon smittsam process, kan den innehålla mikroorganismer. Detta dokument behandlar utvecklingen av urinvägsinfektioner…

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.